Manejo de la Obstrucción de Intestino Delgado
La mayoría de los casos de obstrucción de intestino delgado (SBO) deben manejarse inicialmente de forma conservadora con reanimación agresiva con líquidos IV, descompresión nasogástrica y TC con contraste IV, reservando la cirugía para signos de isquemia, obstrucción de asa cerrada o deterioro clínico; el small bowel follow-through NO es necesario en el manejo agudo pero puede ser útil como estudio complementario en obstrucciones parciales de bajo grado o recurrentes después de una TC equívoca. 1, 2
Manejo Inicial y Reanimación
El manejo conservador es exitoso en 61-87% de los casos, incluso en pacientes sin cirugía abdominal previa (abdomen virgen). 1
Los pilares del tratamiento no operatorio incluyen:
- Ayuno absoluto para reducir la estimulación intestinal 1
- Reanimación agresiva con cristaloides IV ya que estos pacientes están significativamente deshidratados por secuestro de líquidos y vómitos 2
- Descompresión nasogástrica para reducir el riesgo de vómito, mejorar el estado respiratorio y remover contenido proximal a la obstrucción 2
- Sonda Foley para monitorizar el gasto urinario como marcador de reanimación adecuada 2
- Antibióticos IV de amplio espectro si hay signos de enfermedad sistémica, fiebre o leucocitosis 2
Evaluación Diagnóstica
TC Abdomen y Pelvis con Contraste IV (Estudio de Elección)
La TC con contraste IV es el estándar diagnóstico con >90% de precisión para detectar SBO e identificar complicaciones. 1, 2
La TC permite:
- Distinguir obstrucción de alto grado versus bajo grado 2
- Identificar el sitio y etiología de la obstrucción con 87-90% de precisión 2
- Detectar complicaciones que requieren cirugía inmediata: isquemia (realce anormal de la pared intestinal, edema mesentérico, neumatosis), obstrucción de asa cerrada, vólvulo, perforación 1, 2
- Evaluar signos que sugieren intervención quirúrgica temprana: líquido intraperitoneal, edema mesentérico, ausencia de heces en intestino delgado 1
Advertencia crítica: NO administrar contraste oral en obstrucción de alto grado sospechada—retrasa el diagnóstico, aumenta la incomodidad del paciente, riesgo de aspiración y puede enmascarar el realce anormal de la pared intestinal que indica isquemia. 2
Limitaciones de Otros Estudios
- Las radiografías simples tienen sensibilidad limitada (50-60%) y son no diagnósticas en 36% de los casos 3
- El examen físico y laboratorios solos no son suficientemente sensibles ni específicos para detectar estrangulación o isquemia—la TC temprana es esencial 2
- El ultrasonido tiene sensibilidad de 90% y especificidad de 96%, útil en embarazo o como alternativa cuando la TC no está disponible 3
Rol del Small Bowel Follow-Through (SBFT)
El SBFT NO es necesario ni apropiado en el manejo agudo de SBO. 1
Cuándo NO usar SBFT:
- En presentación aguda con dolor y distensión—los pacientes no pueden tolerar la administración activa de contraste oral en un intestino obstruido 1
- Cuando se necesita evaluación urgente de isquemia o perforación—el SBFT tiene capacidad limitada para diagnosticar estas complicaciones 1
- Como estudio inicial—la TC es superior para evaluar otras etiologías de dolor abdominal 1
Cuándo considerar SBFT:
- Como estudio complementario después de una TC equívoca, particularmente con sospecha de obstrucción parcial de bajo grado, intermitente o recurrente 1
- En seguimiento de pacientes manejados conservadoramente—aunque ningún estudio reportó un programa establecido de vigilancia 1
- Solo 5 de 29 pacientes (17%) en el grupo no operatorio de un estudio tuvieron colonoscopia o estudio de intestino delgado en el seguimiento 1
Uso de Contraste Hidrosoluble (Gastrografin)
La administración de 100 ml de Gastrografin dentro de las primeras 24 horas después del ingreso reduce significativamente la necesidad de exploración quirúrgica (17% vs 50% sin Gastrografin). 1
El protocolo incluye:
- Administrar 100 ml de Gastrografin en adultos (20-50 ml en niños) vía sonda nasogástrica 1
- Tomar radiografías abdominales simples a los 30 minutos y 4 horas después de la administración 4
- Si el contraste pasa al colon, continuar manejo conservador 4
- Si hay corte claro del nivel de contraste en intestino delgado o el contraste no pasa al intestino grueso a las 4 horas, considerar laparotomía 4
Este enfoque tiene 88.2% de éxito en manejo conservador y es igualmente efectivo en pacientes con y sin cirugía abdominal previa. 4, 5
Indicaciones para Cirugía Urgente
La exploración quirúrgica inmediata está indicada cuando hay: 2
- Signos de peritonitis (dolor intenso que no responde a analgésicos, defensa, rebote) 3, 2
- Deterioro clínico durante la observación 2
- Marcadores de laboratorio de isquemia: lactato elevado, leucocitosis, acidosis metabólica 3, 2
- Evidencia imagenológica de compromiso intestinal: isquemia, obstrucción de asa cerrada, vólvulo, perforación 1, 2
La mortalidad alcanza 25% cuando hay isquemia presente, haciendo crítico el diagnóstico oportuno. 2
Signos de Alarma de Complicaciones:
- Fiebre, taquipnea, taquicardia y confusión sugieren estrangulación/isquemia 3
- Dolor intenso no responsivo a analgésicos 3
- Sensibilidad abdominal difusa, defensa o rebote 3
- Ruidos intestinales ausentes (la transición de ruidos hiperactivos a ausentes indica progresión a isquemia) 3
- Hipotensión, extremidades frías, piel moteada y oliguria indican shock 3
Algoritmo de Manejo
- Reanimación inmediata: líquidos IV, sonda nasogástrica, Foley, antibióticos si indicado 2
- TC abdomen/pelvis con contraste IV (sin contraste oral) 2
- Si hay signos de isquemia/perforación/peritonitis → cirugía inmediata 2
- Si no hay signos de alarma → manejo conservador con Gastrografin dentro de 24 horas 1, 5
- Radiografías a 30 minutos y 4 horas post-Gastrografin 4
- Si contraste pasa al colon → continuar conservador 4
- Si no pasa a las 4 horas o hay deterioro clínico → laparotomía 4
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar la TC en favor de radiografías simples—las placas simples tienen solo 60-70% de sensibilidad y no pueden excluir SBO ni detectar isquemia 2
- Administrar contraste oral en obstrucción de alto grado 2
- Confiar solo en el examen físico para excluir isquemia—la imagen es obligatoria 2
- Retrasar la consulta quirúrgica cuando hay signos de peritonitis, estrangulación o isquemia—esto aumenta significativamente la mortalidad 2
- Reanimación inadecuada con líquidos antes de la cirugía 2
- Confundir obstrucción incompleta con diarrea acuosa por gastroenteritis 3
Seguimiento
No existe un programa establecido de seguimiento para pacientes manejados conservadoramente, pero las recurrencias ocurren en aproximadamente 8% de los casos. 1
- La mayoría de pacientes (24/29 en un estudio) no tuvieron evaluación adicional después del manejo conservador exitoso 1
- Solo 2 de 29 pacientes requirieron reingreso por SBO recurrente 1
- Considerar colonoscopia o estudio de intestino delgado en seguimiento si hay factores de riesgo para malignidad o síntomas recurrentes 1