Técnicas Actuales de Sedación en Anestesiología
Principios Fundamentales de Sedación Moderna
La sedación contemporánea se basa en la administración titulada de agentes intravenosos de acción corta, con monitorización continua multimodal y equipos de rescate inmediatamente disponibles. 1
Selección y Administración de Fármacos
Propofol combinado con opioides representa el estándar actual para sedación procedural, permitiendo reducción de dosis de propofol en 50-75% comparado con monoterapia. 2
- Propofol: Administrar 10-20 mg cuando se combina con opioides y/o benzodiazepinas para intubación 2
- Para sedación consciente con infusión controlada por objetivo: concentración en sitio efector de 0.5-1 mcg/mL 2
- Advertencia crítica: Dosis >1.5 mcg/mL conllevan riesgo significativo de sobresedación e hipoventilación, especialmente con opioides concomitantes 2
- Nunca administrar propofol en bolo para intubación despierta debido al riesgo de depresión respiratoria 2
Remifentanilo es el opioide preferido por su farmacocinética predecible y acción ultracorta 3, 4
Dexmedetomidina puede administrarse como alternativa a benzodiazepinas caso por caso 1
Técnica de Titulación Obligatoria
Administrar fármacos sedantes/analgésicos intravenosos en dosis pequeñas e incrementales o por infusión, titulando hasta los puntos finales deseados. 1
- Permitir tiempo suficiente entre dosis para evaluar el efecto pico de cada dosis antes de administración subsecuente 1
- Cada componente debe administrarse individualmente para lograr el efecto deseado (analgésico adicional para dolor; sedante adicional para disminuir conciencia o ansiedad) 1
- Advertencia: Las combinaciones de sedantes y analgésicos aumentan depresión respiratoria y obstrucción de vía aérea, enfatizando la necesidad de reducir apropiadamente la dosis de cada componente 1
Acceso Intravenoso
Mantener acceso vascular durante todo el procedimiento y hasta que el paciente ya no esté en riesgo de depresión cardiorrespiratoria. 1
- La vía intravenosa aumenta la probabilidad de sedación satisfactoria y disminuye resultados adversos comparado con vías no intravenosas 1
- Cuando se administran fármacos por vías no intravenosas (oral, rectal, intramuscular, transmucosa), permitir tiempo suficiente para absorción y efecto pico antes de considerar suplementación 1
Monitorización Avanzada
Monitorización Estándar Obligatoria
Todo paciente bajo sedación requiere monitorización continua de ECG, SpO2, presión arterial no invasiva y capnografía cuando hay pérdida de respuesta al contacto verbal. 5
- Oxigenación suplementaria debe administrarse durante sedación profunda a menos que esté específicamente contraindicada 1
- Considerar oxígeno suplementario para sedación moderada 1
Monitorización de Profundidad Anestésica
El monitoreo EEG procesado (índice biespectral - BIS) debe considerarse para titular la profundidad de sedación, particularmente cuando se usa propofol con opioides, manteniendo BIS objetivo de aproximadamente 50. 5, 6
- El BIS ha demostrado alta correlación con escalas tradicionales de sedación y es fácil de usar 6
- Durante craniotomías, monitorizar MAC ajustado por edad durante uso de anestésicos inhalados, y considerar monitoreo EEG procesado para asegurar profundidad anestésica adecuada 7
- Evitar sobredosis de anestésicos volátiles mediante monitorización cercana de MAC para prevenir hipotensión 7
Capnografía
La capnografía es obligatoria para detección temprana de hipoventilación cuando se administra propofol. 2
- Monitorizar ventilación y circulación a intervalos regulares (cada 5-15 minutos) hasta que los pacientes sean aptos para alta 1
Consideraciones Especiales para Poblaciones de Alto Riesgo
Pacientes Ancianos (>60 años)
Reducir la dosis de propofol en pacientes ancianos debido a cambios farmacocinéticos que llevan a concentraciones plasmáticas pico más altas. 5
- Monitorizar profundidad anestésica estrechamente para evitar hipotensión y delirio postoperatorio 5
- Estos pacientes requieren monitorización adicional para asegurar manejo anestésico seguro 5
Pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño
Pacientes con trastornos respiratorios del sueño requieren monitorización adicional para asegurar manejo anestésico seguro. 5
Pacientes con Enfermedad Cardiopulmonar
Durante sedación moderada, un desfibrilador debe estar inmediatamente disponible para pacientes con enfermedad cardiovascular leve (hipertensión) y severa (isquemia, insuficiencia congestiva). 1
- Durante sedación profunda, un desfibrilador debe estar inmediatamente disponible para todos los pacientes 1
Pacientes Obesos Mórbidos
Calcular dosis basadas en peso corporal ideal, no peso real, para remifentanilo y la mayoría de agentes sedantes. 3
Equipamiento y Personal de Seguridad
Equipo de Emergencia Obligatorio
Antagonistas farmacológicos (naloxona, flumazenil), equipo de tamaño apropiado para establecer vía aérea permeable y proporcionar ventilación con presión positiva con oxígeno suplementario deben estar presentes siempre que se administre sedación/analgesia. 1
- Succión, equipo avanzado de vía aérea y medicamentos de resucitación deben estar inmediatamente disponibles 1
- Un desfibrilador funcional o desfibrilador externo automático debe estar inmediatamente disponible en el área de procedimiento 1
Requisitos de Personal
Un individuo designado, diferente del practicante que realiza el procedimiento, debe estar presente para monitorizar al paciente durante todos los procedimientos realizados con sedación/analgesia. 1
- Durante sedación profunda, este individuo no debe tener otras responsabilidades 1
- Durante sedación moderada, este individuo puede asistir con tareas menores e interrumpibles una vez que el nivel de sedación y signos vitales del paciente se hayan estabilizado 1
- Al menos un individuo capaz de establecer vía aérea permeable y ventilación con presión positiva debe estar presente siempre que se administre sedación/analgesia 1
- Un individuo o servicio con habilidades de soporte vital avanzado (intubación traqueal, desfibrilación, medicamentos de resucitación) debe estar inmediatamente disponible 1
Anestesia Balanceada Multimodal
La técnica balanceada con anestésicos volátiles a baja dosis (0.25-0.5 MAC) combinados con opioides proporciona cardioprotección mientras minimiza efectos cerebrovasculares. 7
- Esta estrategia multimodal usa múltiples agentes en dosis menores para maximizar efectos deseados mientras minimiza efectos secundarios 8
- El enfoque debe centrarse en control de nocicepción intraoperatoria y dolor postoperatorio 8
Efectos Adversos Críticos y Prevención
Depresión Respiratoria
La hipoxemia es el evento adverso más común con sedación procedural. 9
- Propofol causa disminuciones dosis-dependientes en gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y presión arterial 2
- Aproximadamente 5-7% de pacientes experimentan desaturación transitoria <90% cuando se administra propofol 2
- La combinación de propofol y opioides resulta en depresión respiratoria sinérgica, excediendo la de cualquier agente solo 2
Rigidez Muscular Esquelética
Remifentanilo puede causar rigidez muscular esquelética, particularmente con dosis altas o administración rápida. 3
Bradicardia e Hipotensión
Remifentanilo puede causar bradicardia e hipotensión, especialmente en combinación con otros agentes que disminuyen frecuencia cardíaca o presión arterial. 3
Criterios de Alta
Los pacientes deben monitorizarse hasta que se satisfagan criterios de alta apropiados. 1
- Pacientes deben estar alertas y orientados; infantes y pacientes cuyo estado mental o físico fue inicialmente anormal deben haber retornado a su estado basal 1
- Función cardiovascular, permeabilidad de vía aérea y reflejos protectores de vía aérea son satisfactorios 1
- Signos vitales deben ser estables y dentro de límites aceptables 1
- Debe haber transcurrido tiempo suficiente (hasta 2 horas) después de la última administración de agentes de reversión (naloxona, flumazenil) para asegurar que los pacientes no se reseden después de que los efectos de reversión hayan desaparecido 1
- Pacientes ambulatorios deben ser dados de alta en presencia de un adulto responsable que los acompañe a casa 1