In a 4‑year‑old boy with a three‑week dry cough, two‑week fever of 38 °C, tachycardia (100 bpm), tachypnea (40 breaths/min), right‑sided hypoventilation and wheezing that occur only in the supine position and resolve when seated, what is the most likely diagnosis and what immediate diagnostic and therapeutic steps are indicated?

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Aspiración de Cuerpo Extraño

Este niño de 4 años presenta un cuadro altamente sugestivo de aspiración de cuerpo extraño en el bronquio derecho, y requiere broncoscopia urgente para diagnóstico y extracción.

Hallazgos Clínicos Característicos

La presentación clínica es patognomónica de obstrucción bronquial parcial por cuerpo extraño:

  • Sibilancias posicionales: El "chiflido" que aparece en decúbito y desaparece al sentarse es un hallazgo clásico de obstrucción bronquial parcial que cambia con la gravedad y posición del objeto 1
  • Hipoventilación unilateral derecha: Indica obstrucción parcial del bronquio derecho con atrapamiento aéreo 1
  • Tos seca persistente por 3 semanas: La tos crónica (>4 semanas) sin producción de esputo sugiere irritación mecánica de la vía aérea más que infección 2, 3
  • Fiebre de aparición tardía: La fiebre que inicia 1 semana después del inicio de la tos sugiere neumonitis obstructiva o infección secundaria distal a la obstrucción 4

Diagnósticos Diferenciales Descartados

Neumonía

Aunque el paciente tiene fiebre y taquipnea (FR: 40 rpm, por encima del límite de 42 rpm para su edad), la neumonía es menos probable porque 5:

  • Las sibilancias posicionales no son características de neumonía
  • La hipoventilación unilateral sin estertores crepitantes no sugiere consolidación
  • La tos seca de 3 semanas de evolución precede a la fiebre, patrón inverso al de neumonía típica

Asma o Sibilancias Virales

El asma no explica este cuadro porque 5, 6:

  • Las sibilancias asmáticas son bilaterales y no cambian dramáticamente con la posición
  • No hay antecedentes de episodios previos de sibilancias
  • La hipoventilación unilateral no es característica de asma
  • El asma no causa tos seca persistente como único síntoma por 3 semanas 6

Pasos Diagnósticos Inmediatos

1. Radiografía de Tórax en Dos Proyecciones

Debe obtenerse inmediatamente porque 5:

  • El paciente tiene signos clínicos de enfermedad respiratoria baja (taquipnea, hipoventilación, sibilancias)
  • Buscar específicamente: atrapamiento aéreo unilateral, desplazamiento mediastinal, radiopacidad si el objeto es radiodenso
  • Caveat importante: Hasta 25% de cuerpos extraños no se visualizan en radiografía inicial porque son radiolúcidos (alimentos, plástico) 7

2. Broncoscopia Urgente

La broncoscopia es diagnóstica y terapéutica, y debe realizarse sin demora porque:

  • Los hallazgos clínicos (sibilancias posicionales + hipoventilación unilateral) son suficientes para proceder incluso con radiografía normal 1, 7
  • La fiebre de 2 semanas sugiere complicación infecciosa que requiere remoción del cuerpo extraño 4
  • El retraso aumenta el riesgo de neumonitis obstructiva, atelectasia, y bronquiectasias 1

Manejo Terapéutico Inmediato

Antes de la Broncoscopia

  • Mantener al niño en posición sentada o semisentada: Esta posición minimiza las sibilancias y mejora la ventilación 1
  • Oxígeno suplementario si saturación <92%: Aunque no se reporta la saturación, la taquipnea y fiebre lo justifican 1
  • NPO (nada por vía oral): Preparación para broncoscopia urgente
  • NO administrar broncodilatadores: No son efectivos para obstrucción mecánica y pueden retrasar el diagnóstico correcto 5, 6

Antibióticos

Iniciar cobertura antibiótica empírica para neumonía post-obstructiva porque 5, 7:

  • Fiebre de 2 semanas con hipoventilación unilateral sugiere infección secundaria
  • La taquipnea (40 rpm) y fiebre (38.2°C) cumplen criterios clínicos de neumonía
  • Incluso si la radiografía inicial es normal, puede haber neumonía temprana no visible radiográficamente 7

Trampas Comunes a Evitar

  1. No confundir con asma: Las sibilancias posicionales son patognomónicas de obstrucción mecánica, no de broncoespasmo 5, 6
  2. No esperar radiografía positiva: 25% de cuerpos extraños son radiolúcidos; proceder con broncoscopia basándose en clínica 7
  3. No retrasar por "mejoría temporal": La obstrucción parcial puede permitir períodos de mejoría sintomática que no indican resolución 1
  4. No usar antitusivos o mucolíticos: No tienen evidencia de beneficio y pueden enmascarar síntomas 2

References

1
Guideline

Diagnosis and Management of Respiratory Illness in Infants

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Research

Cough in children.

Archivos de bronconeumologia, 2014

3
Research

The child with an incessant dry cough.

Paediatric respiratory reviews, 2019

5
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

6
Guideline

Management of Recurrent Post-Viral Wheezing in Children

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

7
Guideline

Diagnosing Pneumonia Without Radiographic Consolidation

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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