Male patient with intermittent 10‑15 minute episodes of upper‑mid abdominal pain under the right chest wall, mild nausea, occasional awakening at 2 am, no vomiting, fever, or chills, random and not related to meals, a previously palpable supra‑umbilical mass, no right‑upper‑quadrant ultrasound performed, and recent drug withdrawal—what is the most likely diagnosis and what initial work‑up should be done?

التشخيص الأرجح والفحوصات الأولية المطلوبة

التشخيص الأكثر احتمالاً هو المغص الصفراوي (biliary colic) الناتج عن حصى المرارة، ويجب إجراء موجات فوق صوتية للربع العلوي الأيمن (RUQ ultrasound) فوراً كخطوة تشخيصية أولى. 1, 2

الأساس المنطقي للتشخيص

النمط السريري يشير بقوة إلى مرض صفراوي:

• نوبات ألم قصيرة متقطعة (10-15 دقيقة) تحت القفص الصدري الأيمن تتوافق تماماً مع المغص الصفراوي الكلاسيكي 1, 2
• الاستيقاظ الليلي (~02:00) مع الألم يُعتبر علامة مميزة للمغص الصفراوي، حيث تحدث النوبات بشكل عشوائي وليس بالضرورة مرتبطة بالوجبات 2, 3
• الغثيان البسيط بدون قيء فعلي يتناسب مع المغص الصفراوي غير المعقد 1, 4
• غياب الحمى واليرقان يستبعد التهاب المرارة الحاد أو انسداد القناة الصفراوية الكامل 1

الفحوصات الأولية المطلوبة بشكل عاجل

1. التصوير بالموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن (أولوية قصوى)

الموجات فوق الصوتية هي الفحص الأول والأساسي بتقييم 9/9 من الكلية الأمريكية للأشعة 1, 2, 5, 4:

• دقة 96% في كشف حصى المرارة 1, 2
• تقييم سماكة جدار المرارة، السوائل حول المرارة، وتوسع القنوات الصفراوية 1
• فحص الكبد للكشف عن أي تشوهات 2, 4
• لا يتطلب إشعاع، متوفر بسرعة، وأقل تكلفة من CT أو MRI 1, 6

2. الفحوصات المخبرية الضرورية

يجب طلب الفحوصات التالية بالتزامن مع الموجات فوق الصوتية 2, 4:

• تعداد الدم الكامل (CBC) للكشف عن ارتفاع كريات الدم البيضاء 4
• وظائف الكبد (LFTs) تشمل: AST، ALT، الفوسفاتاز القلوي، GGT، البيليروبين الكلي والمباشر 2, 4
• الليباز (Lipase) لاستبعاد التهاب البنكرياس 4
• GGT يرتفع مبكراً ويستمر أطول في الاضطرابات الصفراوية 2

3. الفحص السريري للكتلة فوق السرة

يجب فحص الكتلة المحسوسة سابقاً فوق السرة بعناية لاستبعاد:

• تمدد الشريان الأورطي البطني 1
• كتل بطنية أخرى تتطلب تقييماً إضافياً 4, 7

الخطوات التشخيصية التالية حسب النتائج

إذا كانت الموجات فوق الصوتية إيجابية (حصى مرارة مع أو بدون توسع قناة صفراوية):

• إذا كانت القناة الصفراوية متوسعة أو وظائف الكبد مرتفعة: اطلب MRCP فوراً 8, 6, 2

  • MRCP لديه حساسية 85-100% ونوعية 90% للكشف عن حصى القناة الصفراوية 8, 6
  • أفضل من CT في تقييم القنوات الصفراوية 8, 6

• إذا كانت القناة الصفراوية طبيعية ووظائف الكبد طبيعية: فكر في خلل حركة المرارة (biliary dyskinesia) 2

  • اطلب فحص HIDA مع تحفيز الكوليسيستوكينين 2
  • كسر قذفي أقل من 35% يدعم تشخيص خلل حركة المرارة 2

إذا كانت الموجات فوق الصوتية سلبية أو غير حاسمة:

اطلب MRCP مع تباين الجادولينيوم الوريدي 8, 6, 2:

• يكشف عن انسداد صفراوي جزئي، تضيقات، أو خلل في مصرة أودي 8, 2
• يقيّم الكبد بشكل شامل ويستبعد أسباب أخرى للألم 6, 2

إذا استمرت الأعراض بعد MRCP سلبي: اطلب منظار علوي (EGD) 3, 4:

• قرحة الاثني عشر يمكن أن تسبب ألماً يوقظ المريض ليلاً (~02:00) 3
• الألم الذي يخف بالطعام أو مضادات الحموضة يشير للقرحة 3

محاذير سريرية مهمة

• لا تطلب CT كفحص أولي للألم المزمن في الربع العلوي الأيمن: حساسيته فقط ~75% لحصى المرارة، يعرض المريض للإشعاع دون فائدة إضافية 2, 5
• علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية لها نوعية منخفضة نسبياً وغير موثوقة إذا تلقى المريض مسكنات قبل الفحص 1, 6
• تاريخ الانسحاب الدوائي قد يعقد الصورة السريرية، لكن النمط السريري يبقى متوافقاً مع مرض صفراوي 4, 7
• الكتلة فوق السرة تتطلب تقييماً عاجلاً لاستبعاد تمدد الأورطي أو كتل خطيرة أخرى 1, 4

الأولويات العلاجية

بعد التشخيص، الأولوية هي منع المضاعفات التي تؤثر على معدل الوفيات والمراضة:

• التهاب المرارة الحاد 1
• انسداد القناة الصفراوية 8, 6
• التهاب البنكرياس الصفراوي 4
• انثقاب أو غرغرينا المرارة 1