In a middle‑aged male with recurrent 10‑15‑minute right upper quadrant pain that wakes him at night, mild nausea, no fever or jaundice, a palpable supra‑umbilical mass, prior fasting‑related ulcer‑type pain, and high carbonated beverage intake, what is the most likely diagnosis and what initial work‑up should be performed?

التشخيص الأرجح والفحوصات الأولية المطلوبة

يجب إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن من البطن فورًا كخطوة تشخيصية أولى، حيث أن النمط السريري يشير بقوة إلى مرض المرارة أو القنوات الصفراوية، والكتلة المحسوسة تتطلب تقييمًا عاجلاً لاستبعاد الأسباب الخطيرة.

التشخيصات التفريقية الأكثر احتمالاً

1. التهاب المرارة المزمن أو المغص الصفراوي

• النوبات القصيرة (10-15 دقيقة) المتموضعة في الربع العلوي الأيمن تتوافق مع المغص الصفراوي الكلاسيكي، والذي يتميز بألم ثابت (وليس متقطعًا) يستمر من 1-5 ساعات 1
• النوبات الليلية التي توقظ المريض حوالي الساعة 02:00 صباحًا هي سمة مميزة لمرض المرارة 1
• الغثيان الخفيف دون قيء يتوافق مع المغص الصفراوي، حيث أن الأعراض الإضافية قليلة عادةً 1
• التاريخ السابق لنوبات تحدث على معدة فارغة وتتحسن بعد الطعام يوحي بقرحة الاثني عشر، لكن التغير الحديث في النمط يشير إلى تطور مرض صفراوي 2

2. حصوات القناة الصفراوية المشتركة (Choledocholithiasis)

• النوبات العشوائية غير المرتبطة بتناول الطعام قد تشير إلى انسداد متقطع في القناة الصفراوية 2
• غياب اليرقان لا يستبعد حصوات القناة الصفراوية، حيث يمكن أن تكون الحصوات بدون أعراض أو تسبب مغصًا صفراويًا فقط 2

3. خلل وظيفي في المرارة (Biliary Dyskinesia أو Hyperkinesia)

• في حالة عدم وجود حصوات على الموجات فوق الصوتية، يجب النظر في خلل وظيفي في المرارة 3, 4
• المرضى الذين يعانون من ألم صفراوي مع تصوير طبيعي قد يكون لديهم فرط حركة المرارة (GBEF > 80%) أو نقص حركة المرارة 3

4. الكتلة المحسوسة - تتطلب تقييمًا عاجلاً

• الكتلة في المنطقة الشرسوفية/فوق السرة قد تمثل مرارة متضخمة ملتهبة، أو ورم، أو انثقاب موضعي في المرارة 2
• انثقاب المرارة الموضعي يتميز بألم شديد في الربع العلوي الأيمن وكتلة محسوسة، وقد يكون من الصعب تمييزه عن التهاب المرارة الحاد 2

البروتوكول التشخيصي الموصى به

الخطوة الأولى: تصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن (US Abdomen)

• الموجات فوق الصوتية هي الاختيار الأول للتحقيق في أعراض صفراوية أو ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن 5
• دقة الموجات فوق الصوتية في الكشف عن حصوات المرارة تصل إلى 96% 5
• تقيّم الموجات فوق الصوتية: سماكة جدار المرارة، السوائل حول المرارة، توسع القنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد، والكتلة المحسوسة 5
• علامة Murphy بالموجات فوق الصوتية (ألم موضعي عند الضغط على المرارة) لها خصوصية منخفضة نسبيًا وغير موثوقة إذا تلقى المريض مسكنات ألم قبل التصوير 5

الخطوة الثانية: إذا كانت الموجات فوق الصوتية غير حاسمة أو سلبية

• إذا أظهرت الموجات فوق الصوتية توسعًا في القناة الصفراوية أو كانت النتائج غير حاسمة، يجب إجراء MRCP (تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي) 6
• MRCP لديه حساسية 85-100% وخصوصية 90% للكشف عن حصوات القناة الصفراوية 6
• MRCP متفوق على CT في تقييم مصادر الألم الصفراوية المشتبه بها 6
• MRCP يصور القناة الصفراوية المشتركة والقناة الكيسية بشكل أفضل من الموجات فوق الصوتية 6

الخطوة الثالثة: إذا كانت الموجات فوق الصوتية و MRCP سلبية

• فحص HIDA (Hepatobiliary Scintigraphy) مناسب لتقييم خلل وظيفي في المرارة (Biliary Dyskinesia أو Hyperkinesia) 6, 3
• فحص HIDA يقيس نسبة إفراغ المرارة (GBEF) بعد تحفيز بالكوليسيستوكينين 3, 4
• نسبة إفراغ منخفضة (<35%) تشير إلى نقص حركة المرارة، بينما نسبة عالية (>80%) تشير إلى فرط حركة المرارة 3
• المرضى الذين يعانون من فرط حركة المرارة قد يستفيدون من استئصال المرارة بالمنظار 3

الفحوصات المخبرية المطلوبة

• تحاليل وظائف الكبد الكاملة: AST، ALT، الفوسفاتاز القلوي، GGT، البيليروبين الكلي والمباشر 6
• تعداد الدم الكامل (CBC) للكشف عن ارتفاع كريات الدم البيضاء 5
• الأميليز والليباز لاستبعاد التهاب البنكرياس 2

المحاذير والأخطاء الشائعة

لا تتجاهل الكتلة المحسوسة

• الكتلة في المنطقة الشرسوفية/فوق السرة تتطلب تقييمًا فوريًا بالموجات فوق الصوتية لاستبعاد مضاعفات خطيرة مثل انثقاب المرارة الموضعي أو ورم 2
• إذا كانت الموجات فوق الصوتية غير واضحة، يجب إجراء CT أو MRI مع التباين الوريدي 6

لا تعتمد على غياب الحمى أو اليرقان

• غياب الحمى لا يستبعد التهاب المرارة الحاد، حيث أن بعض المرضى يقدمون بدون حمى 7
• غياب اليرقان لا يستبعد حصوات القناة الصفراوية، حيث يمكن أن تكون بدون أعراض 2

لا تطلب CT كفحص أولي

• CT أقل حساسية من الموجات فوق الصوتية للكشف عن حصوات المرارة (39-75% مقابل 96%) 6
• ما يصل إلى 80% من حصوات المرارة غير متكلسة ولا تظهر على CT 6
• CT يجب أن يُحجز للمرضى المصابين بأمراض خطيرة أو المشتبه في مضاعفات 5, 6

النظر في عوامل الخطر

• الاستهلاك العالي للمشروبات الغازية/مشروبات الطاقة (66 سنتيلتر يوميًا) قد يساهم في أعراض عسر الهضم، لكنه لا يفسر النمط الليلي للألم 1
• التاريخ السابق لاستخدام بريغابالين وأدوية الانسحاب يجب أخذه في الاعتبار، لكن النمط السريري يشير بقوة إلى مرض صفراوي 5

الخلاصة الخوارزمية

1. إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن فورًا 5
2. إذا أظهرت حصوات أو توسع في القناة الصفراوية → MRCP 6
3. إذا كانت الموجات فوق الصوتية سلبية لكن الأعراض مستمرة → MRCP أو HIDA 6, 3
4. إذا كانت جميع الفحوصات سلبية → النظر في فحص HIDA لتقييم خلل وظيفي في المرارة 3, 4
5. تقييم الكتلة المحسوسة بعناية - قد تتطلب CT أو MRI إذا كانت الموجات فوق الصوتية غير واضحة 6, 2