What is the appropriate initial management for a 5‑year‑old boy (22 kg, 105 cm) with bilateral periorbital and peripheral edema, oliguria, hypoalbuminemia (2.4 g/dL), hypercholesterolemia (350 mg/dL), nephrotic‑range proteinuria (~180 mg/dL), low urinary sodium (10 mEq/L), elevated BUN/creatinine ratio, and a recent upper‑respiratory infection suggesting minimal‑change disease?

Manejo Inicial del Síndrome Nefrótico en un Niño de 5 Años

Este niño presenta síndrome nefrótico primario (probablemente enfermedad de cambios mínimos) con oliguria y signos de hipovolemia, por lo que debe iniciarse tratamiento con corticosteroides orales inmediatamente y manejo conservador del edema, evitando infusiones de albúmina a menos que existan signos claros de hipovolemia sintomática.

Diagnóstico y Clasificación

Este paciente cumple criterios clásicos de síndrome nefrótico:

• Proteinuria en rango nefrótico (180 mg/dL en orina) 1
• Hipoalbuminemia (2.4 g/dL, <2.5 g/dL) 1
• Edema (bipalpebral y de extremidades) 2
• Hiperlipidemia (colesterol 350 mg/dL, triglicéridos 210 mg/dL) 2

La presentación es consistente con enfermedad de cambios mínimos, dado que:

• Edad típica (5 años) 3
• Antecedente de infección respiratoria hace 1 mes (factor desencadenante común) 3
• En niños >1 año, la enfermedad de cambios mínimos representa 70-90% de los casos 3, 4

Tratamiento con Corticosteroides (Primera Línea)

Iniciar prednisona oral inmediatamente:

• Dosis: 60 mg/m²/día (aproximadamente 50-55 mg/día para este niño de 22 kg) 1
• Duración: Administrar diariamente por 4-6 semanas hasta lograr remisión, seguido de 4-6 semanas en días alternos 1
• Esquema recomendado: 8-12 semanas totales (4 semanas diarias + 4 semanas alternas, o 6 semanas diarias + 6 semanas alternas) 1

En el contexto pediátrico con presentación típica, no se requiere biopsia renal antes de iniciar corticosteroides si el paciente responde adecuadamente al tratamiento 3.

Manejo de la Oliguria y Evaluación de Hipovolemia

Este paciente presenta oliguria con sodio urinario bajo (10 mEq/L) y BUN/creatinina elevado (43:1), sugiriendo hipovolemia efectiva 4:

Evaluación de Signos de Hipovolemia

Buscar específicamente:

• Tiempo de llenado capilar prolongado 1
• Taquicardia 1
• Hipotensión (TA 98/55 mmHg es normal para su edad) 1
• Oliguria (presente) 1
• Malestar abdominal 1

Manejo de Líquidos y Albúmina

Las infusiones de albúmina NO deben administrarse basándose únicamente en niveles séricos bajos 1, 5:

• Considerar albúmina solo si hay indicadores clínicos de hipovolemia sintomática (oliguria persistente, tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia) 1, 5
• Si se administra albúmina: 1-4 g/kg IV 1
• Administrar furosemida (0.5-2 mg/kg) al final de cada infusión de albúmina para evitar sobrecarga de volumen 1

Evitar líquidos intravenosos y solución salina 1:

• Concentrar la ingesta oral de líquidos si es necesario 1
• Restricción hídrica a pérdidas insensibles más gasto urinario 6

Manejo del Edema con Diuréticos

Usar diuréticos con precaución, solo si hay evidencia de sobrecarga de volumen intravascular (buena perfusión periférica y presión arterial elevada) 1:

Esquema de Furosemida

• Dosis inicial: 0.5-2 mg/kg por dosis, oral o IV 1
• Frecuencia: Hasta 6 veces al día (máximo 10 mg/kg/día) 1
• Duración: Dosis altas (>6 mg/kg/día) no deben administrarse por más de 1 semana 1
• Administración IV: Infundir en 5-30 minutos para evitar ototoxicidad 1
• Suspender si hay anuria 1

Consideraciones Importantes sobre Diuréticos

• En este paciente con oliguria y signos de hipovolemia, los diuréticos están CONTRAINDICADOS inicialmente 1
• Los diuréticos pueden inducir o aumentar la hipovolemia y promover trombosis 1
• Monitorear electrolitos (hipokalemia, hiponatremia), presión arterial y función renal 1

Diuréticos Ahorradores de Potasio

En pacientes estables, considerar combinación con diuréticos ahorradores de potasio:

• Preferir amilorida sobre espironolactona 1
• Razón: Las proteasas urinarias (plasmina) activan directamente el canal epitelial de sodio (ENaC), independiente del receptor mineralocorticoide 1

Monitoreo de Electrolitos y Función Renal

Potasio sérico elevado (5.4 mEq/dL):

• Monitorear estrechamente, evitar diuréticos ahorradores de potasio inicialmente 6
• Prepararse para diálisis si K >6.5 mmol/L 6

Creatinina 1 mg/dL con BUN 43 mg/dL:

• Relación BUN/Cr de 43:1 sugiere componente prerrenal (hipovolemia) 4
• La lesión renal aguda ocurre en 20-30% de adultos con enfermedad de cambios mínimos, pero es menos común en niños 4
• Factores de riesgo: hipovolemia inducida por diuréticos, agentes nefrotóxicos, infección 4

Prevención de Complicaciones

Trombosis

• Riesgo aumentado con albúmina <2.9 g/dL (este paciente tiene 2.4 g/dL) 1
• Evitar líneas venosas centrales cuando sea posible debido al alto riesgo de trombosis 1
• Preservar vasculatura para futuros accesos de diálisis 1

Infecciones

• Mayor susceptibilidad a infecciones 2, 7
• Vigilar signos de peritonitis bacteriana espontánea y otras infecciones 2

Trampas Comunes a Evitar

1. NO administrar albúmina basándose solo en niveles séricos bajos - esto es una trampa común; la albúmina infundida se pierde en orina en horas 1, 5

2. NO usar diuréticos en presencia de hipovolemia - pueden empeorar la oliguria y promover trombosis 1

3. NO usar espironolactona como diurético ahorrador de potasio de primera línea - preferir amilorida por el mecanismo de activación directa de ENaC 1

4. NO retrasar el inicio de corticosteroides - son el tratamiento definitivo y permiten la resolución de la oliguria 4

5. NO confundir con síndrome nefrítico - este paciente tiene síndrome nefrótico (proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema) no nefrítico 8

Seguimiento y Criterios de Respuesta

• Remisión: Proteinuria <0.2 g/g en orina matutina por 3 días consecutivos 3
• Tiempo esperado de respuesta: 4-6 semanas con corticosteroides 1
• Si no hay respuesta: Considerar biopsia renal para descartar otras patologías 5, 3
• La función renal debe normalizarse con la remisión de la proteinuria 4