In a male with intermittent 10‑30 minute right‑upper‑quadrant/epigastric pain, mild nausea, positive Murphy’s sign, no fever, jaundice, or melena, no recent labs or RUQ ultrasound, recent discontinuation of pregabalin, and high daily intake of carbonated/energy drinks, what is the most likely diagnosis and what are the recommended next steps?

التشخيص الأرجح والخطوات التالية الموصى بها

التشخيص الأرجح هو التهاب المرارة الحاد أو المغص الصفراوي الناتج عن حصوات المرارة، ويجب إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية للربع العلوي الأيمن فوراً كخطوة تشخيصية أولى إلزامية. 1

التقييم السريري والتشخيص التفريقي

العرض السريري لهذا المريض يتوافق بشكل كبير مع المرض الصفراوي:

• الألم الشرسوفي والربع العلوي الأيمن على شكل نوبات متكررة مدتها 10-30 دقيقة هو العرض الكلاسيكي للمغص الصفراوي، حيث يظهر الألم عادةً في الشرسوف أو الربع العلوي الأيمن 2, 3

• علامة مورفي الإيجابية هي أكثر العلامات السريرية تحديداً لالتهاب المرارة الحاد، مع نسبة احتمالية إيجابية 2.8، رغم أن خصوصيتها منخفضة نسبياً 1

• الألم الليلي الذي يوقظ المريض حوالي الساعة 02:00 صباحاً يتوافق مع المغص الصفراوي، حيث أن 58% من مرضى التهاب البنكرياس الصفراوي و67% من مرضى حصوات القناة الصفراوية المشتركة و45% من مرضى التهاب المرارة الحاد يعانون من نوبات "تحذيرية" من المغص الصفراوي 4

• غياب الحمى واليرقان والبراز الأسود لا يستبعد التهاب المرارة الحاد أو حصوات القناة الصفراوية المشتركة، حيث أن عدم وجود حمى موثقة أو ارتفاع في عدد كريات الدم البيضاء لا يستبعد التهاب المرارة الحاد 1

الخطوات التشخيصية الفورية المطلوبة

1. التصوير بالأمواج فوق الصوتية (الأولوية القصوى)

يجب إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية للبطن فوراً كاختبار تصويري أولي إلزامي 2, 1:

• الأمواج فوق الصوتية هي الاختيار الأول للتحقيق في الأعراض الصفراوية أو ألم الربع العلوي الأيمن، بدقة تصل إلى 96% لاكتشاف حصوات المرارة 2

• حساسية الأمواج فوق الصوتية لالتهاب المرارة الحاد هي 88% والنوعية 80% 1

• يجب البحث عن العلامات التالية: حصوات المرارة أو الحمأة الصفراوية، سماكة جدار المرارة (>3 ملم)، سائل حول المرارة، تمدد المرارة، علامة مورفي بالأمواج فوق الصوتية، وحصوات محشورة في عنق المرارة أو القناة الكيسية 1

• يلزم وجود علامتين على الأقل بالأمواج فوق الصوتية لتأكيد تشخيص التهاب المرارة الحاد 1

2. الفحوصات المخبرية

يجب إجراء فحوصات وظائف الكبد فوراً 2:

• يُوصى بإجراء فحوصات وظائف الكبد للمرضى المشتبه بإصابتهم بحصوات القناة الصفراوية المشتركة 2

• في المغص الصفراوي، يظهر أكبر تغيير في النتائج البيوكيميائية خلال اليوم الأول من دخول المريض، حيث يُظهر ALT أعلى ارتفاع أولي فوق النطاق المرجعي، يليه AST، ثم GGT، والبيليروبين، والفوسفاتاز القلوي 5

• ارتفاع حاد وانخفاض في إنزيمات الكبد، خاصة خلال اليوم الأول، وبشكل بارز في AST و ALT، يُلاحظ في 70% من حالات المغص الصفراوي 5

• النتائج الطبيعية لا تستبعد الحاجة لمزيد من التحقيق إذا ظل الاشتباه السريري مرتفعاً 2

3. التصوير الإضافي إذا كانت الأمواج فوق الصوتية غير حاسمة

إذا كانت الأمواج فوق الصوتية غير حاسمة أو سلبية (وهذا يحدث في 65% من الحالات) 5:

• التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية والبنكرياس (MRCP) أو التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) هما الاختباران الموصى بهما كاختبارات عالية الدقة لتحديد حصوات القناة الصفراوية المشتركة بين المرضى ذوي الاحتمالية المتوسطة للمرض 2

• يسود MRCP في هذا الدور، مع تحديد الاختيار بين الطريقتين بناءً على الملاءمة الفردية، وتوافر الاختبار ذي الصلة، والخبرة المحلية، ومقبولية المريض 2

• إذا كانت الأمواج فوق الصوتية غير حاسمة أو سلبية، فإن التصوير الومضاني الكبدي الصفراوي (HIDA scan) هو الاختبار التالي المفضل، بحساسية 97% ونوعية 90% لالتهاب المرارة الحاد 1

الإدارة السريرية الفورية

الاستشارة الجراحية العاجلة

يجب طلب استشارة جراحية فورية نظراً للعرض الحاد مع حصوات المرارة العرضية 1:

• استئصال المرارة بالمنظار المبكر خلال 7-10 أيام من بداية الأعراض هو العلاج النهائي لالتهاب المرارة الحاد، مما يقلل من المضاعفات ومدة الإقامة في المستشفى 1

• وفقاً لإرشادات NICE، يجب عرض استخراج الحصوات على المرضى الذين يعانون من حصوات القناة الصفراوية المشتركة، بافتراض أنهم لائقون بما يكفي للخضوع للعلاج 2

• في دراسة GallRiks، 25.3% من المرضى الذين تُركت فيهم حصوات القناة الصفراوية المشتركة في مكانها عانوا من نتيجة غير مواتية (التهاب البنكرياس، التهاب القنوات الصفراوية، انسداد القناة الصفراوية)، مقارنة بـ 12.7% فقط من المرضى الذين خضعوا لاستخراج الحصوات 2

العلاج بالمضادات الحيوية

يجب بدء العلاج بالمضادات الحيوية، مع أموكسيسيلين/كلافولانات، أو إيرافاسيكلين، أو تيجيسيكلين لمدة 2-4 أيام إذا كان التحكم في المصدر كافياً 1

المخاطر والمضاعفات المحتملة

مضاعفات حصوات القناة الصفراوية المشتركة قد تهدد الحياة 2:

• تشمل المضاعفات الألم، الانسداد الصفراوي الجزئي أو الكامل المؤدي إلى اليرقان الانسدادي، التهاب القنوات الصفراوية، خراجات الكبد، التهاب البنكرياس، وتليف الكبد الصفراوي الثانوي 2

• يمكن أن تحدث هذه المشاكل دون سابق إنذار، لكن ليس كل المرضى سيعانون من صعوبات ثانوية لحصوات القناة الصفراوية المشتركة 2

• المرض الصفراوي قد يكون ديناميكياً للغاية، مع إمكانية حدوث تغييرات سريعة في قطر القناة الصفراوية المشتركة، حيث تم توثيق حالة أظهرت اختفاء حصوة انسدادية مع تطبيع قناة صفراوية مشتركة متمددة بشدة خلال 5 ساعات 6

المحاذير الهامة

• لا تعتمد على الأمواج فوق الصوتية وحدها إذا كانت النتائج سلبية ولكن الاشتباه السريري مرتفع، حيث أن 65% من حالات المغص الصفراوي لا تعطي نتائج تشخيصية بالأمواج فوق الصوتية 5

• لا تؤخر التصوير، حيث أن التشخيص الخاطئ شائع مع آثار كارثية محتملة، خاصة مع أسباب أخرى لألم الشرسوف (نقص تروية عضلة القلب غير النمطي، القرحة المثقوبة، إلخ) 3

• انتبه إلى أن موقع الألم في الشرسوف (بدلاً من الربع العلوي الأيمن) قد يؤدي إلى تأخير في التشخيص من قبل الطبيب العام، حيث أن تأخير الطبيب العام كان أكثر تكراراً إذا كان الألم موجوداً في المنطقة الشرسوفية مقارنة بالربع العلوي الأيمن (51% مقابل 38%) 4

• نصف المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الصفراوي يعانون من نوبات "تحذيرية" من المغص الصفراوي، وفي المرضى العرضيين، غالباً لا يتم منع المضاعفات بسبب تأخيرات كبيرة في التشخيص والعلاج 4