Which antibiotics should be avoided when treating a urinary tract infection in a patient with hepatitis?

İdrar Yolu Enfeksiyonunda Hepatitli Hastalarda Kaçınılması Gereken Antibiyotikler

Karaciğer Hasarı Riski Yüksek Olan Antibiyotikler

Hepatitli hastalarda idrar yolu enfeksiyonu tedavisinde amoksisilin-klavulanat kombinasyonundan kesinlikle kaçınılmalıdır, çünkü bu ajan tüm antimikrobiyal ajanlar arasında en yüksek hepatotoksisite riskine sahiptir. 1, 2, 3

Yüksek Riskli Ajanlar

Amoksisilin-Klavulanat (Augmentin):

• İlaç kaynaklı karaciğer hasarı kohortlarında tek başına en sık sorumlu tutulan ajandır ve vakaların %12,8-14'ünü oluşturur 2, 3
• Hepatotoksisite insidansı 100.000 kullanıcıda 9,91 olarak tahmin edilmektedir 2
• Klinik prezentasyon yaşa göre değişir: genç hastalarda hepatoselüler patern, yaşlı hastalarda kolestatik/mikst patern baskındır 2
• İlaç kaynaklı karaciğer hasarına bağlı hospitalizasyonun en sık nedenidir 2, 3

Flukloksasilin ve Diğer Penisilinaz-Dirençli Penisilinler:

• Birçok ülkede ilaç kaynaklı karaciğer hasarının ikinci en sık nedenidir 3
• Oksasilin, dikloksasilin ve flukloksasilin ağırlıklı olarak kolestatik hepatit yapabilir 4
• Yüksek dozlarda ciddi hepatotoksisite ile ilişkilidir 1

Trimetoprim-Sülfametoksazol:

• Özellikle AIDS hastalarında ciddi hepatotoksisite yapabilir 4
• Kombine rejimler arasında önemli karaciğer hasarı riski taşır 1

Nitrofurantoin:

• Akut kolestatik ve hepatoselüler reaksiyonlara neden olabilir 4
• Kronik otoimmün hepatiti taklit eden kronik hepatit geliştirebilir 1, 4
• Otoimmün benzeri hepatit yapabilir ve çoğunlukla tedavi kesilmesiyle düzelir 1

Orta Derecede Riskli Ajanlar

Makrolidler:

• Eritromisin kolestatik hasar yapabilen klasik bir örnektir 2, 4
• Telitromisin (yeni nesil makrolid) tipik bir paternle hepatotoksisite yapar: ani başlangıçlı ateş, karın ağrısı, sarılık ve bazı vakalarda asit 2, 3

Tetrasikinler:

• Özellikle intravenöz yüksek dozlarda doza bağımlı mikroveziküler steatoz ile ilişkilidir 2, 4
• Minosiklin tip I otoimmün benzeri hepatit yapabilir 2
• Akut gebelik yağlı karaciğerini taklit eden sendroma neden olabilir 4
• GFR <45 mL/dk olduğunda üremik toksisiteyi artırabileceği için doz azaltılması gerekir 5

Düşük Riskli Ancak Dikkat Gereken Ajanlar

Florokinolonlar:

• Siprofloksasin ve diğer kinolon

lar, siroz ve biliyer enfeksiyonlu hastalarda yaygın kullanımlarına rağmen hepatotoksisite ile çok nadiren ilişkilendirilmiştir 2

• Ancak fatal karaciğer yetmezliği vakaları bildirilmiştir 6
• Siprofloksasin nadiren benign karaciğer enzim yükselmelerine neden olur, ancak ciddi karaciğer hasarı literatürde az sayıda rapor edilmiştir 6
• CIOMS/RUCAM skalası ile değerlendirildiğinde yüksek veya kesin hepatotoksisite olasılığı gösterilebilir 6

Sefalosporinler:

• Minimal hepatotoksisite potansiyeline sahiptir 4
• Seftriakson ilaç kaynaklı safra taşlarına neden olabilir ancak doğrudan hepatotoksisite riski düşüktür 4

Hepatitli Hastalarda Güvenli Alternatifler

Komplike İYE için Tercih Edilen Ajanlar:

• Seftriakson 1-2 g günde bir kez: yaygın üropatojenler için mükemmel kapsama sağlar ve hepatit varlığında güvenli profil sunar 7
• Sefepim 1-2 g 12 saatte bir: ESBL üretimi olmadığında uygun alternatiftir 7
• Piperasilin/tazobaktam 3,375-4,5 g IV 6-8 saatte bir: komplike İYE için mükemmel kapsama sağlar 7

Oral Basamak Tedavisi için:

• Siprofloksasin 500-750 mg günde iki kez 7 gün süreyle (lokal direnç <%10 ise ve yakın takip ile) 7
• Levofloksasin 750 mg günde bir kez 5-7 gün süreyle 7
• Trimetoprim-sülfametoksazol (duyarlı ise ve dikkatli izlem ile) 7

Kritik Uyarılar ve Kaçınılması Gereken Hatalar

Kesinlikle Kaçınılması Gerekenler:

• Hepatitli hastalarda amoksisilin-klavulanat kullanmayın - tüm antimikrobiyal ajanlar arasında en yüksek hepatotoksisite riski 1, 2, 3
• Flukloksasilin ve oksasilin gibi penisilinaz-dirençli penisilinlerden kaçının 3, 4
• Nitrofurantoin kullanmayın - akut ve kronik hepatit riski 1, 4
• Yüksek doz intravenöz tetrasiklin kullanmayın 1, 4

Dikkatli Kullanım Gerektiren Durumlar:

• Florokinolonlar düşük risk taşısa da, bilinmeyen etiyolojili karaciğer hasarı olan hastalarda siprofloksasin kaynaklı hepatotoksisite olasılığını değerlendirin 6
• Trimetoprim-sülfametoksazol kullanımında yakın karaciğer fonksiyon izlemi yapın 1, 4
• Makrolidlerden, özellikle telitromisinden kaçının 2, 3

İzlem Stratejisi:

• Antimikrobiyal maruziyeti ortamında hepatoselüler hasar şüphesi erken dönemde tedavinin kesilmesini ve yeniden maruziyetten kaçınılmasını gerektirir 1
• Hepatit varlığında antibiyotik seçiminde karaciğer fonksiyon testlerini yakından izleyin 1
• Semptomlar (yorgunluk, bulantı, sarılık) gelişirse antibiyotiği hemen kesin ve alternatif ajan düşünün 6