Fisiopatología de la Psoriasis
Mecanismo Inmunológico Central
La psoriasis es fundamentalmente una enfermedad inflamatoria inmunomediada impulsada por el eje IL-23/Th17, representando un cambio paradigmático importante de los modelos anteriores que se enfocaban principalmente en células Th1 1.
Cascada Inflamatoria Principal
La patogénesis involucra una tríada patológica entre células dendríticas, células Th17 y queratinocitos 2:
- Las células dendríticas producen TNF-α e IL-23 para promover la diferenciación de células T hacia células Th17 2
- Las células Th17 secretan IL-17, IL-22 e interferón-γ, que son citocinas clave en la psoriasis 1, 2
- La IL-22 directamente promueve la proliferación de queratinocitos y aumenta la producción de péptidos antimicrobianos 1
- Los queratinocitos activados responden con hiperproliferación y producen péptidos antimicrobianos, quimiocinas y mediadores inflamatorios adicionales que reclutan más células inmunes, perpetuando el ciclo inflamatorio 1
Vías Inmunológicas Complementarias
Aunque el eje IL-23/Th17 es dominante, las células Th1 y sus citocinas (TNF-α, interferón-γ) actúan en concierto con esta vía principal 1. Además, participan células Th9, Th22, células T CD8+ citotóxicas, neutrófilos, células T γδ y células linfoides innatas 2, 3.
Arquitectura Genética
El alelo HLA-Cw6 (PSORS1) permanece como el determinante genético más fuerte de la psoriasis, pero se han identificado más de 80 loci de susceptibilidad 1:
- Al menos 8 loci cromosómicos (PSORS I-VIII) muestran evidencia estadísticamente significativa de ligamiento con la psoriasis 4, 1
- La susceptibilidad a psoriasis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa se ha localizado en una región similar del cromosoma 16 4
- La baja penetrancia de estos factores genéticos indica que se requieren desencadenantes ambientales para la expresión de la enfermedad 1
Modulación Ambiental
Los desencadenantes ambientales incluyen 1, 5:
- Trauma mecánico (fenómeno de Koebner)
- Infecciones, particularmente estreptocócicas
- Medicamentos: litio, antipalúdicos, betabloqueadores, AINEs y paradójicamente inhibidores de TNF
- Estrés psicológico
- Tabaquismo y alcohol
- Obesidad: factor de riesgo fuerte con relación dependiente de la severidad 1
Diferencias Fisiopatológicas Según Subtipos Clínicos
Psoriasis en Placas (Vulgar)
- Representa la forma clásica con inflamación crónica estable mediada por el eje IL-23/Th17 4
- Hiperproliferación de queratinocitos con escama característica debido a diferenciación alterada 4
Psoriasis Gutata
- Ocurre en menos del 2% de pacientes, común en menores de 30 años 4
- Frecuentemente desencadenada por infección estreptocócica, sugiriendo un papel prominente de superantígenos bacterianos en la activación inmune 4
- Pápulas tipo "gota de rocío" de 1-10 mm principalmente en tronco y extremidades proximales 4
Psoriasis Pustulosa
Todas las formas de psoriasis pueden contener neutrófilos en el estrato córneo, pero cuando las colecciones son lo suficientemente grandes para ser aparentes clínicamente, se denomina "psoriasis pustulosa" 4:
- Variante generalizada aguda (von Zumbusch): forma severa poco común acompañada de fiebre y toxicidad, con pústulas generalizadas sobre fondo eritematoso 4
- Variante localizada: involucra palmas y plantas, con o sin evidencia de enfermedad tipo placa clásica 4
- La acumulación prominente de neutrófilos refleja activación intensa de la inmunidad innata 4
Psoriasis Eritrodérmica
- Puede desarrollarse gradualmente desde enfermedad en placas crónica o agudamente con poca psoriasis precedente 4
- Eritema generalizado cubriendo casi toda la superficie corporal con grados variables de descamación 4
- Las propiedades termorregulatorias alteradas pueden llevar a escalofríos e hipotermia, y la pérdida de líquidos puede causar deshidratación 4
- Fiebre y malestar son comunes, reflejando inflamación sistémica severa 4
Psoriasis Inversa
- Lesiones en pliegues cutáneos: axilar, genital, perineal, interglúteo e inframamario 4
- Debido a la naturaleza húmeda de estas áreas, las lesiones tienden a ser placas eritematosas con escama mínima 4
- La fisiopatología subyacente es similar, pero la presentación clínica se modifica por el microambiente local 4
Onicodistrofia Psoriásica
- Puede ocurrir en todos los subtipos de psoriasis 4
- Afecta uñas de manos en aproximadamente 50% de pacientes psoriásicos y uñas de pies en 35% 4
- Hasta 90% de pacientes con artritis psoriásica pueden tener cambios ungueales 4
- Cambios incluyen pitting, onicólisis, hiperqueratosis subungueal y signo de gota de aceite 4
Artritis Psoriásica
- Artropatía inflamatoria asociada con psoriasis, miembro de las espondiloartropatías seronegativas 4
- Ocurre en 25-30% de pacientes con psoriasis 5
- Refleja la naturaleza sistémica de la inflamación inmunomediada 4
Inflamación Sistémica y Comorbilidades
La psoriasis ahora se reconoce como una enfermedad inflamatoria sistémica con implicaciones de salud de largo alcance más allá de la piel 1:
- Enfermedad cardiovascular aumentada: la inflamación crónica sistémica contribuye a riesgo cardiovascular elevado 1
- Síndrome metabólico y diabetes tipo 2: asociación fuerte con obesidad (IMC >30) 4, 1
- Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa: incidencia 3.8-7.5 veces mayor que en población general 4
- Riesgo de mortalidad aumentado: pacientes con psoriasis severa mueren en promedio 5 años más jóvenes, principalmente por muerte cardiovascular 1
- Linfoma: riesgo aumentado, particularmente linfoma cutáneo de células T y linfoma de Hodgkin, correlacionando con severidad de la enfermedad 1
Evidencia de Mecanismos Inmunológicos
La naturaleza inmunomediada se confirma por 4, 5:
- Eficacia de fármacos inmunosupresores (metotrexato, ciclosporina) y agentes biológicos dirigidos al sistema inmune
- Exacerbación de psoriasis por ciertas terapias con citocinas (interferones alfa, beta y gamma; IL-2)
- Resolución de psoriasis asociada con disminución de infiltración lesional de células T, células dendríticas dérmicas, células de Langerhans y neutrófilos
- Disminución de expresión de genes dependientes de TNF-α, interferón-γ e IL-12/23 con tratamiento exitoso
Trampa Clínica Importante
Aunque los subtipos clínicos tienen presentaciones distintas, los hallazgos clínicos en pacientes individuales frecuentemente se superponen en más de una categoría 4. La fisiopatología subyacente del eje IL-23/Th17 es compartida, pero la expresión fenotípica varía según factores locales, desencadenantes específicos y la intensidad de la respuesta inflamatoria.