What are the epidemiology, risk factors, pathophysiology, clinical presentation, diagnostic workup (laboratory tests, imaging, functional studies), differential diagnosis, diagnostic criteria, management, treatment, and prognosis of rhabdomyolysis?

Rabdomiólisis: Guía Clínica Completa

Epidemiología

La rabdomiólisis es un síndrome clínico con incidencia variable según la población, siendo las causas medicamentosas (particularmente estatinas con 1.6 casos por 100,000 pacientes-año) y el ejercicio excesivo las etiologías más comunes en pacientes hospitalizados actualmente. 1, 2

• La incidencia real es difícil de determinar debido a la heterogeneidad en las definiciones utilizadas en la literatura 3
• Las causas han evolucionado desde trauma y lesiones por aplastamiento (históricamente) hacia medicamentos, alcohol y drogas ilícitas en pacientes hospitalizados modernos 4
• La población pediátrica presenta etiologías diferentes a la adulta 3

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo más críticos incluyen edad avanzada (>80 años), sexo femenino, insuficiencia renal crónica, polifarmacia, hipotiroidismo, y el uso de estatinas especialmente con interacciones medicamentosas. 1, 2

Factores Relacionados con Medicamentos:

• Estatinas, particularmente cuando se combinan con macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina), ciclosporina, antifúngicos, niacina o gemfibrozil 2, 5
• Gemfibrozil con estatinas aumenta el riesgo 10 veces comparado con fenofibrato 5, 1
• Suplementos de levadura roja de arroz que contienen lovastatina 2, 1
• Mutaciones genéticas SLCO1B1 aumentan susceptibilidad a rabdomiólisis inducida por estatinas 1

Factores Metabólicos y Endocrinos:

• Hipotiroidismo (factor crítico que debe evaluarse sistemáticamente) 2, 1
• Deficiencia de vitamina D 2
• Diabetes mellitus 1
• Disfunción hepática que altera metabolismo de estatinas vía CYP3A4 2

Factores Físicos:

• Ejercicio excesivo, especialmente actividad nueva o no acostumbrada durante los primeros 4 días de entrenamiento 2
• Ambientes de alta temperatura (>80°F/27°C) 2
• Rasgo de células falciformes durante ejercicio intenso 2
• Compresión muscular prolongada durante cirugía o inmovilización 2

Factores Demográficos:

• Edad avanzada, constitución corporal pequeña 2
• Problemas médicos complejos 2

Etiopatogenia

La rabdomiólisis resulta de la lesión de la membrana del miocito y/o alteración en la producción de energía, causando aumento del calcio intracelular que inicia procesos destructivos con liberación de contenido celular tóxico (mioglobina, potasio, fosfato, ácido úrico, creatina quinasa) hacia la circulación. 4, 6

Mecanismo Fisiopatológico:

• La lesión del sarcolema causa entrada masiva de calcio al miocito 4
• El calcio intracelular elevado activa proteasas y fosfolipasas destructivas 4
• La mioglobina es el principal constituyente muscular que contribuye al daño renal mediante obstrucción tubular renal y toxicidad directa 4, 1
• La necrosis miocítica con sobrecarga de calcio causa muerte celular y complicaciones tardías 1

Categorías Etiológicas:

1. Trauma o lesión directa (incluyendo síndrome compartimental) 7, 1
2. Actividad muscular excesiva 7
3. Defectos enzimáticos musculares hereditarios (enfermedades de almacenamiento de glucógeno tipo III, distrofias musculares) 7, 2
4. Causas médicas: medicamentos/toxinas, hipoxia muscular, trastornos metabólicos/endocrinos, infecciones, alteraciones de temperatura 7

Cuadro Clínico

La tríada clásica de mialgias, debilidad muscular y orina oscura (color té o marrón) es característica pero NO siempre está presente; los síntomas pueden ser inespecíficos, requiriendo alto índice de sospecha. 6, 7, 1

Síntomas Musculares:

• Dolor muscular, rigidez y calambres 1
• Debilidad muscular 6, 1
• Fatiga severa 1
• Sensibilidad muscular a la palpación 6

Signos de Síndrome Compartimental (complicación crítica):

• Signos tempranos: dolor, tensión, parestesias, paresia 1
• Signos tardíos: ausencia de pulsos y palidez (indican daño irreversible) 1

Manifestaciones Sistémicas:

• Orina oscura (marrón, turbia) sin eritrocitos en sedimento (mioglobinuria) 1, 7
• Estado mental alterado (puede ser causa precipitante, consecuencia de alteraciones electrolíticas/uremia, o condición complicante como síndrome neuroléptico maligno) 1

Complicaciones Graves:

• Lesión renal aguda con falla renal mioglobinúrica que puede requerir diálisis 1, 4
• Alteraciones electrolíticas severas (hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia) 6, 4
• Acidosis metabólica 1, 8
• Síndrome compartimental 6, 4
• Coagulación intravascular diseminada 6, 4
• Arritmias cardíacas por hiperkalemia 1

Estudio (Laboratorio, Imágenes, Pruebas Funcionales)

Pruebas de Laboratorio Iniciales Esenciales:

Medir inmediatamente creatina quinasa (CK) total (NO CK-MB), panel metabólico completo con electrolitos, uroanálisis para mioglobinuria, y monitoreo seriado de función renal. 8, 1

Pruebas Diagnósticas Core:

• CK total ≥5-10 veces el límite superior normal es diagnóstico 8, 3
• Panel metabólico completo: creatinina, BUN, electrolitos, glucosa, calcio, fósforo 8
• Uroanálisis: orina marrón/oscura, positiva para sangre SIN eritrocitos presentes (mioglobinuria) 8, 1
• Biometría hemática completa con diferencial 8

Monitoreo de Electrolitos Críticos:

• Potasio (verificar inmediatamente y monitorear estrechamente; hiperkalemia puede precipitar arritmias cardíacas fatales y paro cardíaco) 8, 1
• Calcio, fósforo, magnesio (evaluar hipocalcemia e hiperfosfatemia) 8
• Gasometría arterial para acidosis metabólica 8, 1

Enzimas Musculares Adicionales:

• LDH, AST (SGOT), ALT (SGPT), aldolasa (comúnmente elevadas) 1, 8

Evaluación Cardíaca:

• ECG inmediato para evaluar arritmias relacionadas con hiperkalemia 8
• Troponina cardíaca en rabdomiólisis severa para descartar afectación cardíaca 8
• Usar troponina I/T (NO CK-MB) para evaluación cardíaca; CK-MB carece de sensibilidad/especificidad para rabdomiólisis 1

Pruebas Específicas según Etiología:

Si se Sospecha Causa Autoinmune:

• Marcadores autoinmunes: ANA, anti-CCP, factor reumatoide, anticuerpos específicos de miositis 8, 1
• Marcadores inflamatorios: VSG, PCR 8

Si se Sospecha Trastorno Metabólico/Hereditario:

• Pruebas de función tiroidea (hipotiroidismo predispone a rabdomiólisis) 8, 1
• Calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea, 25-hidroxi-vitamina D 1
• Pruebas genéticas: RYR1 y CACNA1S (susceptibilidad a hipertermia maligna), CPT2, PYGM, ACADM, AMPD1, VLCAD (miopatías metabólicas) en rabdomiólisis recurrente 1, 8
• Mutaciones del gen SLCO1B1 (rabdomiólisis inducida por estatinas) 1

Si se Sospecha Causa Infecciosa:

• Estudios virales si está clínicamente indicado 8, 1

Revisión de Medicamentos y Sustancias:

• Documentar TODOS los medicamentos de venta libre, suplementos herbales, productos para mejorar rendimiento 1
• Preguntar sobre uso de drogas recreativas: cocaína, metanfetamina, éxtasis (MDMA), ketamina, heroína 1
• Indagar sobre prácticas de compartir agujas en usuarios de drogas inyectables 1

Monitoreo Durante el Tratamiento:

Tendencia de CK diariamente hasta que decline; continuar líquidos IV típicamente hasta CK <1,000 U/L. 8

• Electrolitos (particularmente potasio) cada 6-12 horas en casos severos 8
• Función renal (creatinina, BUN) diariamente hasta estabilización 8
• Gasto urinario horario con meta ≥300 mL/hora 8, 6

Consideraciones Especiales sobre Timing:

Los niveles de CK alcanzan su pico entre 24-120 horas después del evento incitante, NO en minutos; a las 9 horas post-ejercicio, los niveles típicamente aún están elevándose. 1

• Existe variabilidad individual con "respondedores altos" que alcanzan niveles muy elevados más rápidamente 1
• Si la sospecha clínica permanece alta, repetir CK a las 24 horas post-caída/trauma 1
• El trauma por impacto puede elevar CK sin rabdomiólisis verdadera, pero la molécula grande de CK (82 kDa) requiere aclaramiento linfático, explicando el retraso 1

Evaluación de Síndrome Compartimental:

• Considerar fasciotomía cuando presión compartimental excede 30 mmHg o cuando presión diferencial (presión arterial diastólica – presión compartimental) es <30 mmHg 1
• Bioevaluación repetida incluyendo mioglobina plasmática, CK, potasio 1

Diagnóstico Diferencial

Debe diferenciarse de otras causas de elevación de CK, dolor muscular y lesión renal aguda, evaluando sistemáticamente si los síntomas son causa precipitante, consecuencia o condición complicante no relacionada. 1

Condiciones Musculares:

• Miopatías inflamatorias (polimiositis, dermatomiositis) 8
• Distrofias musculares 2
• HiperCKemia idiopática (CK persistentemente elevada después de evaluación neurológica completa) 1
• Contusión muscular simple (trauma por impacto puede elevar CK drásticamente sin verdadera rabdomiólisis) 1

Causas de Estado Mental Alterado con CK Elevada:

• Convulsiones (causa precipitante) 1
• Inmovilización prolongada (causa precipitante) 1
• Intoxicación por drogas (causa precipitante) 1
• Alteraciones electrolíticas/uremia secundaria a lesión renal aguda (consecuencia) 1
• Síndrome neuroléptico maligno 1
• Síndrome serotoninérgico 1

Causas de Lesión Renal Aguda:

• Necrosis tubular aguda de otras etiologías 4
• Nefropatía por contraste 4
• Glomerulonefritis 4

Otras Condiciones:

• Infarto agudo de miocardio (usar troponina, NO CK-MB para diferenciar) 1
• Enfermedad hepática (transaminitis puede ocurrir en rabdomiólisis por liberación de enzimas musculares) 1
• Hipertermia maligna 2
• Polimialgia reumática 2

Criterios Diagnósticos

El diagnóstico se confirma con CK elevada ≥5-10 veces el límite superior normal, en contexto clínico apropiado con síntomas musculares y/o mioglobinuria. 8, 3

Criterios Diagnósticos Establecidos:

• CK ≥5-10 veces el límite superior normal (criterio más utilizado en la literatura) 8, 3
• Presencia o historia de orina rojo-marrón (mioglobinuria) 7
• Síntomas de dolor y debilidad muscular 7, 1
• Elevaciones de CK a corto plazo no atribuibles a infarto de miocardio o miopatías inflamatorias 7

Estratificación de Severidad:

Leve: CK elevada pero <15,000 UI/L, función renal normal, sin alteraciones electrolíticas significativas 8, 1

Moderada: CK 15,000-50,000 UI/L, disfunción renal leve, requiere resucitación con 3-6L de líquidos por día 8, 1

Severa: CK >50,000 UI/L, lesión renal aguda, requiere >6L de resucitación con líquidos por día, alto riesgo de complicaciones 8, 1

Manejo

Iniciar resucitación con líquidos cristaloides inmediatamente si el mecanismo sugiere potencial para rabdomiólisis progresiva, incluso si CK está solo levemente elevada, con meta de gasto urinario ≥300 mL/hora. 1, 6

Manejo Inicial Inmediato:

Discontinuar Agentes Causales:

• Suspender inmediatamente estatinas y cualquier agente causante 1
• Discontinuar suplementos dietéticos asociados con riesgo de miositis/rabdomiólisis: levadura roja de arroz con lovastatina, monohidrato de creatina, aceite de ajenjo, regaliz, Hydroxycut 1
• Evitar medicamentos que aumentan riesgo de rabdomiólisis cuando se combinan con antipsicóticos, particularmente estatinas metabolizadas por CYP3A4 1

Resucitación con Líquidos:

• Usar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) como líquido inicial de elección 1
• Para rabdomiólisis severa (CK >15,000 UI/L): volúmenes >6L de resucitación pueden requerirse 1
• Para casos moderados: 3-6L por día típicamente suficiente 1
• Inicio temprano de resucitación con líquidos es crítico; tratamiento retrasado se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda 1
• Meta de gasto urinario ≥300 mL/hora 8, 6
• Evitar soluciones hipotónicas como Ringer lactato si hay preocupación por trauma craneal 1

Manejo de Complicaciones:

Hiperkalemia:

• Monitorear potasio estrechamente y corregir hiperkalemia emergentemente 1, 8
• Verificar electrolitos cada 6-12 horas en casos severos 8

Síndrome Compartimental:

• Fasciotomía temprana está indicada para síndrome compartimental establecido 1
• Considerar fasciotomía cuando presión compartimental >30 mmHg o presión diferencial <30 mmHg 1

Lesión Renal Aguda:

• Terapia de reemplazo renal debe determinarse caso por caso 6
• Continuar líquidos IV típicamente hasta CK <1,000 U/L 8

Intervenciones NO Recomendadas:

Bicarbonato, manitol y diuréticos de asa NO poseen evidencia sólida para mejorar resultados; la resucitación temprana y agresiva con líquidos es la intervención principal acordada. 4, 6

• Terapia combinada estatina/fibrato NO ha demostrado mejorar resultados cardiovasculares y generalmente NO se recomienda 5

Consideraciones Especiales:

Manejo Perioperatorio:

• Mantener hidratación adecuada durante período perioperatorio 1
• Evitar medicamentos que pueden exacerbar rabdomiólisis, particularmente succinilcolina 1
• Discontinuar suplementos dietéticos asociados con riesgo antes de cirugía electiva 1

Prevención en Atletas:

• Calibrar apropiadamente sesiones de entrenamiento y acondicionamiento, especialmente durante períodos de transición (regreso después de lesión) 1
• Desarrollar y ensayar planes de acción de emergencia para manejo de rabdomiólisis por esfuerzo 2
• Evitar ejercicio extenuante en ambientes de alta temperatura y mantener hidratación apropiada 2

Criterios de Hospitalización:

Hospitalizar pacientes con rabdomiólisis que presenten estado inmunocomprometido, necesidades de manejo del dolor, confusión mental, infiltrados pulmonares, hallazgos anormales en líquido espinal, o falla orgánica específica. 1

Tratamiento

Manejo del Dolor:

El acetaminofén es el analgésico inicial preferido para dolor asociado con rabdomiólisis, 500-1000 mg con inicio de acción en 15-30 minutos, dosis máxima diaria 4-6 gramos, evitando efectos nefrotóxicos problemáticos en pacientes ya en alto riesgo de lesión renal aguda. 1

Agentes a Evitar:

• TODOS los AINEs (ibuprofeno, ketoprofeno, diclofenaco, naproxeno, ácido mefenámico) deben evitarse debido a toxicidad gastrointestinal y renal 1

Terapia con Opioides para Dolor Severo:

• Reservar opioides para dolor muscular severo que no responde adecuadamente a acetaminofén 1
• Morfina oral es el opioide de primera elección para dolor moderado a severo, iniciando 20-40 mg para pacientes sin exposición previa a opioides 1
• En pacientes con lesión renal aguda establecida, fentanilo o buprenorfina son las opciones opioides más seguras cuando tasa de filtración glomerular estimada es <30 ml/min 1
• Proporcionar dosificación continua con dosis de rescate (10-15% de dosis diaria total) para dolor irruptivo 1

Manejo de Medicamentos a Largo Plazo:

Después de Rabdomiólisis Inducida por Estatinas:

• Considerar terapias no estatinas como ezetimibe, inhibidores PCSK9, o ácido bempedoico para pacientes que requieren manejo lipídico continuo 1
• Si se requiere estatina, considerar estrategias alternativas como pravastatina o fluvastatina (estatinas hidrofílicas con metabolismo mínimo CYP450 y menor potencial de interacciones) 1
• NUNCA usar gemfibrozil con cualquier estatina (riesgo de rabdomiólisis 10 veces mayor comparado con fenofibrato) 1, 5

Evaluación de Factores Predisponentes:

• Evaluar obligatoriamente hipotiroidismo, disfunción renal/hepática, trastornos reumatológicos, deficiencia de vitamina D, y enfermedades musculares primarias cuando se desarrollan síntomas musculares 2
• Corregir deficiencia de vitamina D 2

Monitoreo Durante Tratamiento:

Tendencia de CK, creatinina y electrolitos diariamente hasta que CK esté declinando y función renal esté estable. 1

• Monitorear glucosa (aunque contexto específico no proporcionado) 1
• Gasto urinario horario 8
• Función renal diaria hasta estabilización 8

Trampas Comunes a Evitar:

• NO usar umbral de creatinina 1.5 mg/dL como disparador para intervención en rabdomiólisis (este umbral es específico para pacientes cirróticos con lesión renal aguda, NO aplicable a rabdomiólisis relacionada con trauma) 1
• NO asumir que CK a las 9 horas post-evento representa el pico; repetir medición a las 24 horas si sospecha clínica permanece alta 1
• Trauma por impacto puede elevar CK sin rabdomiólisis verdadera, pero ante tendencia al doble, asumir destrucción muscular verdadera hasta probar lo contrario 1

Pronóstico

La rabdomiólisis es una condición potencialmente peligrosa que puede resultar en morbilidad y mortalidad significativas si no se identifica y trata apropiadamente; el reconocimiento rápido y manejo agresivo son esenciales para prevenir complicaciones. 6, 4

Factores que Afectan el Pronóstico:

Factores de Buen Pronóstico:

• Inicio temprano de resucitación con líquidos 1
• Identificación y eliminación rápida del agente causante 6
• Rabdomiólisis leve (CK <15,000 UI/L) con función renal normal 8
• Ausencia de alteraciones electrolíticas significativas 8

Factores de Mal Pronóstico:

• Tratamiento retrasado (asociado con mayor riesgo de lesión renal aguda) 1
• CK >50,000 UI/L (rabdomiólisis severa con alto riesgo de complicaciones) 8
• Desarrollo de lesión renal aguda 4
• Presencia de complicaciones: hiperkalemia severa, acidosis metabólica, síndrome compartimental, coagulación intravascular diseminada 6, 4
• Insuficiencia renal preexistente 2

Complicaciones que Afectan Pronóstico:

• Falla renal aguda mioglobinúrica que requiere diálisis (complicación tardía potencial) 1
• Arritmias cardíacas fatales por hiperkalemia 1, 8
• Síndrome compartimental con signos tardíos (ausencia de pulsos, palidez) indicando daño irreversible 1
• Muerte por necrosis miocítica con sobrecarga de calcio 1

Recuperación:

• La mayoría de pacientes requieren hospitalización 6
• Algunos casos leves pueden ser apropiados para alta 6
• Pacientes con rabdomiólisis recurrente, historia de intolerancia al ejercicio, o historia familiar de trastornos neuromusculares pueden requerir evaluación adicional incluyendo pruebas genéticas y metabólicas 1
• HiperCKemia persistente (CK idiopáticamente elevada) después de evaluación neurológica completa requiere investigación adicional 1

Prevención de Recurrencia:

• Evitar combinaciones de medicamentos conocidas por aumentar riesgo 2
• Ajuste gradual de volumen e intensidad de entrenamiento 2
• Mantener hidratación adecuada 2
• Corrección de factores predisponentes (hipotiroidismo, deficiencia de vitamina D) 2
• Considerar pruebas genéticas en casos recurrentes para identificar susceptibilidad a hipertermia maligna o miopatías metabólicas 1, 8