How should I evaluate and manage a patient with lower abdominal pain?

Avaliação e Manejo da Dor Abdominal Inferior

Para pacientes com dor abdominal inferior, solicite imediatamente TC de abdome e pelvis com contraste intravenoso como exame de imagem inicial, precedido obrigatoriamente por teste de β-hCG em todas as mulheres em idade reprodutiva. 1, 2, 3

Avaliação Inicial Obrigatória

Testes Laboratoriais Essenciais

• β-hCG é mandatório em todas as mulheres em idade reprodutiva antes de qualquer imagem para excluir gravidez ectópica e evitar exposição fetal desnecessária à radiação 3, 4
• Hemograma completo para avaliar leucocitose indicando infecção ou inflamação 3, 4
• Painel metabólico abrangente incluindo testes de função hepática para avaliar patologia hepatobiliar 3, 4
• Urinálise para avaliar infecção do trato urinário ou nefrolitíase 4
• Lipase sérica se houver suspeita de pancreatite 4

História Clínica Direcionada

• A localização da dor é o ponto de partida mais valioso: quadrante inferior direito sugere apendicite, quadrante inferior esquerdo indica diverticulite 3, 5
• Pergunte sobre o último movimento intestinal e passagem de gases—tem 85% de sensibilidade e 78% de especificidade para obstrução intestinal em pacientes com cirurgia abdominal prévia 3
• Dor em cólica indica obstrução intestinal 3
• Vômitos ocorrem mais precocemente na obstrução de intestino delgado versus intestino grosso 3
• Aproximadamente 25% dos pacientes com isquemia mesentérica aguda têm sangue oculto nas fezes 3

Exame Físico Crítico

• Taquicardia é o sinal de alerta precoce mais sensível de complicações cirúrgicas e deve desencadear investigação urgente mesmo antes de outros sintomas se desenvolverem 3
• A combinação de febre, taquicardia e taquipneia prediz complicações graves incluindo deiscência anastomótica, perfuração ou sepse 3
• Sinais de peritonite (defesa, dor à descompressão, rigidez) indicam possível perfuração e requerem consulta cirúrgica imediata 2, 3

Estratégia de Imagem

TC com Contraste IV: Exame de Primeira Linha

• TC de abdome e pelvis com contraste IV tem 98% de acurácia diagnóstica e é classificada como 8/9 (geralmente apropriada) pelo American College of Radiology 1, 2
• TC com contraste IV muda o diagnóstico principal em 49% dos pacientes e altera decisões de internação em 24% dos casos 1
• TC identifica complicações como abscesso, fístula, obstrução e perfuração que determinam se o paciente necessita manejo médico, drenagem percutânea ou cirurgia 1, 2
• O contraste IV aumenta a detecção de colangite em 100% e doença inflamatória pélvica em 280% comparado à TC sem contraste 1

Ultrassonografia: Populações Especiais

• Em mulheres pré-menopáusicas com suspeita de patologia ginecológica, ultrassom pélvico/transvaginal é a imagem inicial preferida 1, 2
• Ultrassom com compressão graduada pode reduzir exames de TC desnecessários, mas é altamente dependente do operador e limitado em pacientes obesos 2

Quando Evitar Radiografia Simples

• Não solicite radiografia convencional rotineiramente—tem valor diagnóstico limitado com apenas 49% de sensibilidade para obstrução intestinal e raramente muda o manejo 1, 3

Abordagem Específica por Diagnóstico

Diverticulite Suspeita (Dor em Quadrante Inferior Esquerdo)

• A tríade clássica de dor em quadrante inferior esquerdo, febre e leucocitose está presente em apenas 25% dos casos de diverticulite 1, 2
• Diagnóstico clínico isolado tem taxa de erro de 34-68%, portanto imagem é essencial 1, 2
• Quando todos os três critérios (sensibilidade em quadrante inferior esquerdo, PCR >50 mg/L, ausência de vômitos) estão presentes, a acurácia diagnóstica é 97%, mas isso ocorre em apenas 24% dos pacientes 2

Manejo baseado em achados de TC:

• Diverticulite não complicada em pacientes imunocompetentes: manejo conservador SEM antibióticos 2
• Diverticulite não complicada em idosos ou imunocomprometidos: antibióticos por máximo 7 dias (Ertapenem 1g q24h ou Eravacyclina 1mg/kg q12h) 2
• Diverticulite complicada com abscesso pequeno (<4cm): antibióticos isolados por 7 dias 2
• Diverticulite complicada com abscesso grande (≥4cm): drenagem percutânea MAIS antibióticos por 4 dias 2
• Perfuração com peritonite difusa: consulta cirúrgica de emergência 2

Apendicite Suspeita (Dor em Quadrante Inferior Direito)

• TC de abdome e pelvis com contraste IV é o exame de imagem inicial de escolha para apendicite suspeita 1, 3
• TC sem contraste tem sensibilidade de 92,7% e especificidade de 96,1% para apendicite aguda, mas contraste IV aumenta o espectro de patologias detectáveis 1
• Pacientes com apendicite devem ser internados 6

Doença Inflamatória Intestinal

• TC pode identificar colite, doença de Crohn e outras enterites 1
• Para dor crônica persistente após resolução da inflamação, considere dor funcional com alodinia ou hiperalgesia 1
• Pacientes com maior risco de transição para dor crônica incluem aqueles com história de dor crônica prévia, trauma precoce, estilos de enfrentamento ruins (catastrofização), ansiedade e depressão pré-existentes 1

Sinais de Alerta Requerendo Avaliação de Emergência

Consulta cirúrgica imediata se:

• Hipotensão ou sinais de choque 3
• Dor intensa desproporcional ao exame físico 3
• Sinais de peritonite (defesa, dor à descompressão, ausência de ruídos intestinais) 2, 3
• Ar livre na TC indicando perfuração 2
• Peritonite fecal 2
• Incapacidade de eliminar gases ou fezes com distensão abdominal 2

Inicie ressuscitação volúmica imediata quando hipotensão for identificada 3

Para choque séptico, escalone imediatamente para terapia com carbapenêmico de amplo espectro (Meropenem 1g q6h por infusão estendida, Doripenem 500mg q8h por infusão estendida, ou Imipenem/cilastatina 500mg q6h por infusão estendida) 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca prossiga com TC em mulheres em idade reprodutiva sem teste de gravidez—isso leva a diagnóstico tardio de gravidez ectópica e exposição fetal desnecessária à radiação 3, 4
• Não assuma que laboratórios iniciais normais excluem patologia grave em pacientes com alta suspeita clínica—prossiga para imagem apropriada 3
• Não prescreva antibióticos empiricamente em diverticulite não complicada em pacientes imunocompetentes—aumenta resistência sem benefício clínico 2
• Não continue antibióticos além de 7 dias em casos não complicados 2
• Evite uso excessivo de TC para minimizar exposição à radiação ionizante, especialmente em pacientes jovens 3
• PCR >170 mg/L prediz diverticulite grave com 87,5% de sensibilidade e 91,1% de especificidade 2

Considerações para Populações Especiais

• Idosos podem apresentar sintomas atípicos e requerem avaliação mais completa mesmo se os exames laboratoriais forem normais; 15% dos idosos com bacteremia são afebris 3
• Pacientes imunocomprometidos devem ser considerados para infecção intra-abdominal se apresentarem evidência de infecção de fonte indeterminada 3
• Pacientes pós-cirurgia bariátrica frequentemente apresentam sintomas atípicos, e taquicardia é o sinal de alerta mais crítico 3
• Sempre considere condições ginecológicas incluindo gravidez ectópica, torção ovariana ou doença inflamatória pélvica em mulheres em idade reprodutiva 3, 4

Manejo de Dor Crônica ou Refratária

• Dor grave ou refratária deve levar à revisão do diagnóstico com consideração de investigação adicional direcionada 1
• Manejo deve ser com abordagem multidisciplinar integrada 1
• Terapias psicológicas devem ser consideradas quando os sintomas não melhoraram após 12 meses de tratamento medicamentoso 1
• Antidepressivos tricíclicos em baixa dose e inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina podem ser prescritos por gastroenterologistas 1
• Terapia cognitivo-comportamental para pacientes com resposta limitada 1
• Evite danos iatrogênicos devido à prescrição de opioides, cirurgia desnecessária e abordagens diagnósticas ou terapêuticas não comprovadas 1
• Encaminhamento para equipe multidisciplinar de dor crônica deve ser considerado se a dor abdominal se tornar centralmente mediada ou se síndrome do intestino narcótico se desenvolver 1