What is the recommended diagnostic approach and empiric antibiotic regimen for urinary tract infection in a healthy adult woman with dysuria, frequency, and urgency, and how should treatment be modified for men with structural urinary abnormalities or systemic signs, pregnant women, and patients allergic to first‑line agents?

Infecção Urinária: Abordagem Diagnóstica e Tratamento Empírico

Mulheres Adultas Saudáveis com Cistite Não Complicada

Para mulheres adultas saudáveis com disúria, frequência e urgência, o diagnóstico pode ser feito clinicamente sem necessidade de cultura de urina, e o tratamento de primeira linha inclui fosfomicina trometamol 3g dose única, nitrofurantoína 100mg duas vezes ao dia por 5 dias, ou pivmecilinam 400mg três vezes ao dia por 3-5 dias. 1

Abordagem Diagnóstica

• O diagnóstico de cistite não complicada pode ser estabelecido com alta probabilidade baseado apenas na história clínica de sintomas do trato urinário inferior (disúria, frequência, urgência) e ausência de corrimento vaginal 1
• Cultura de urina NÃO é necessária em mulheres com sintomas típicos de cistite não complicada 1
• Dipstick ou urinálise adiciona benefício diagnóstico mínimo quando os sintomas são típicos 1

Obtenha cultura de urina nas seguintes situações:

• Suspeita de pielonefrite aguda 1
• Sintomas que não resolvem ou recorrem dentro de 4 semanas após completar o tratamento 1
• Mulheres com sintomas atípicos 1
• Gestantes 1

Tratamento de Primeira Linha em Mulheres

Opções de primeira linha (escolha baseada em disponibilidade local e custo):

• Fosfomicina trometamol: 3g dose única (recomendada apenas para cistite não complicada em mulheres) 1
• Nitrofurantoína macrocristais: 50-100mg quatro vezes ao dia por 5 dias 1
• Nitrofurantoína monohidrato ou macrocristais: 100mg duas vezes ao dia por 5 dias 1
• Pivmecilinam: 400mg três vezes ao dia por 3-5 dias 1

Alternativas (usar quando resistência local de E. coli <20%):

• Cefalosporinas (ex: cefadroxil): 500mg duas vezes ao dia por 3 dias 1
• Trimetoprima: 200mg duas vezes ao dia por 5 dias (não no primeiro trimestre de gravidez) 1, 2
• Trimetoprima-sulfametoxazol: 160/800mg duas vezes ao dia por 3 dias (não no último trimestre de gravidez) 1, 2

Terapia Sintomática como Alternativa

• Para mulheres com sintomas leves a moderados, terapia sintomática (ex: ibuprofeno) pode ser considerada como alternativa ao tratamento antimicrobiano após discussão com a paciente 1

Falha Terapêutica

Se os sintomas não resolverem até o final do tratamento ou recorrerem dentro de 2 semanas:

• Obtenha cultura de urina com teste de sensibilidade 1
• Assuma que o organismo infectante não é suscetível ao agente originalmente usado 1
• Retrate com regime de 7 dias usando outro agente 1
• Use nitrofurantoína quando possível como agente de primeira linha para retratamento, pois a resistência é baixa e, se presente, decai rapidamente 1

Homens com Anormalidades Estruturais Urinárias ou Sinais Sistêmicos

Infecções urinárias em homens são categoricamente complicadas e requerem tratamento por 7-14 dias, com cultura de urina obrigatória antes de iniciar antibióticos. 1

Tratamento em Homens

• Trimetoprima-sulfametoxazol: 160/800mg duas vezes ao dia por 7 dias (fluoroquinolonas também podem ser prescritas de acordo com testes de sensibilidade local) 1
• Duração de 14 dias é recomendada quando prostatite não pode ser excluída 1, 3
• Exame retal digital deve ser realizado para investigar possibilidade de doenças prostáticas 1

ITU Complicada com Sinais Sistêmicos

Para pacientes com sinais sistêmicos (febre, calafrios, instabilidade hemodinâmica) ou fatores complicadores, inicie terapia parenteral empírica:

Opções parenterais de primeira linha:

• Ciprofloxacino: 400mg duas vezes ao dia IV 1
• Levofloxacino: 750mg uma vez ao dia IV 1
• Ceftriaxona: 1-2g uma vez ao dia IV 1, 3
• Cefepime: 1-2g duas vezes ao dia IV (dose maior para infecções graves) 1, 3
• Piperacilina/tazobactam: 2,5-4,5g três vezes ao dia IV 1, 3
• Gentamicina: 5mg/kg uma vez ao dia IV 1, 3

Carbapenêmicos e agentes de amplo espectro devem ser considerados APENAS em pacientes com resultados de cultura precoces indicando presença de organismos multirresistentes: 1

• Imipenem/cilastatina: 0,5g três vezes ao dia 1
• Meropenem: 1g três vezes ao dia 1
• Ceftolozano/tazobactam: 1,5g três vezes ao dia 1
• Ceftazidima/avibactam: 2,5g três vezes ao dia 1

Duração do Tratamento

• 7 dias é suficiente quando há resolução rápida dos sintomas e o paciente está hemodinamicamente estável 1, 3
• 14 dias é recomendado para resposta clínica tardia ou em pacientes masculinos quando prostatite não pode ser excluída 1, 3

Terapia de Transição Oral

Quando o paciente está clinicamente estável (afebril por 48 horas, hemodinamicamente estável):

• Ciprofloxacino: 500-750mg duas vezes ao dia por 7 dias (se suscetível e resistência local <10%) 1, 3
• Levofloxacino: 750mg uma vez ao dia por 5 dias 1, 3
• Trimetoprima-sulfametoxazol: 160/800mg duas vezes ao dia por 14 dias (se suscetível) 1, 3

Gestantes

Gestantes com bacteriúria assintomática devem ser rastreadas e tratadas com tratamento de curta duração padrão ou fosfomicina trometamol dose única. 1

Tratamento em Gestantes

Opções seguras na gravidez:

• Fosfomicina trometamol: 3g dose única 1
• Nitrofurantoína: 100mg duas vezes ao dia por 5 dias (evitar no termo) 1
• Beta-lactâmicos: cefalosporinas ou amoxicilina-clavulanato 4
• Trimetoprima-sulfametoxazol: evitar no primeiro e último trimestre 1

Considerações Especiais

• Cultura de urina é OBRIGATÓRIA em gestantes mesmo com sintomas típicos 1
• Bacteriúria assintomática DEVE ser tratada em gestantes para prevenir pielonefrite e complicações obstétricas 1

Pacientes Alérgicos a Agentes de Primeira Linha

Alergia à Penicilina

Para pacientes com alergia à penicilina:

• Nitrofurantoína permanece uma excelente opção para cistite não complicada 1
• Fosfomicina trometamol é alternativa segura 1
• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino ou levofloxacino) quando resistência local <10% 1, 3
• Trimetoprima-sulfametoxazol quando o organismo é suscetível 1, 3

Alergia a Sulfa

Para pacientes com alergia a sulfa:

• Nitrofurantoína é a escolha preferencial 1
• Fosfomicina trometamol 1
• Fluoroquinolonas quando apropriado 1
• Beta-lactâmicos (cefalosporinas) se não houver alergia cruzada 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Erros críticos no manejo de ITU:

• NÃO trate bacteriúria assintomática em mulheres com ITU recorrente - isso promove resistência antimicrobiana e aumenta o número de episódios de ITU recorrente 1
• NÃO classifique pacientes com ITU recorrente como "complicada" - isso frequentemente leva ao uso de antibióticos de amplo espectro com durações longas de tratamento 1
• NÃO use fluoroquinolonas empiricamente quando resistência local excede 10% ou em pacientes com exposição recente a fluoroquinolonas 1, 3
• NÃO use nitrofurantoína ou fosfomicina para ITU complicada - esses agentes têm penetração tecidual limitada e são apropriados apenas para ITU inferior não complicada 3
• NÃO use moxifloxacino para tratamento de ITU devido a incerteza sobre concentrações urinárias efetivas 3
• NÃO obtenha culturas de urina de rotina pós-tratamento em pacientes assintomáticos 1
• NÃO substitua cateteres de longa permanência (≥2 semanas) no início do tratamento reduz a eficácia do tratamento 3

Fatores que Definem ITU Complicada

Reserve a classificação de ITU complicada para aqueles com: 1

• Obstrução em qualquer local do trato urinário
• Corpo estranho
• Esvaziamento incompleto
• Refluxo vesicoureteral
• História recente de instrumentação
• ITU em homens
• Gravidez
• Diabetes mellitus
• Imunossupressão
• Infecções associadas a cuidados de saúde
• Organismos produtores de ESBL isolados
• Organismos multirresistentes isolados