How should a 41-year-old man with isolated low-back pain, no radiculopathy, and MRI showing a central L4‑L5 disc extrusion, L5‑S1 disc protrusion with low-grade spondylolisthesis, Modic type I/II changes, small atypical vascular lesions in L1 and T12, and a 13 mm right‑kidney cyst be managed next?

Postępowanie u 41-letniego mężczyzny z bólem lędźwiowo-krzyżowym bez objawów korzeniowych

U tego pacjenta z izolowanym bólem dolnego odcinka kręgosłupa bez drętwienia kończyn należy rozpocząć intensywne leczenie zachowawcze przez co najmniej 6 tygodni, obejmujące NLPZ, modyfikację aktywności, fizjoterapię i edukację pacjenta – pomimo znacznych zmian w MRI, brak objawów radikulopatii wyklucza pilną interwencję chirurgiczną. 1

Uzasadnienie kliniczne

Brak wskazań do pilnej interwencji

• Pacjent nie wykazuje żadnych objawów czerwonej flagi wymagających natychmiastowego działania – brak zatrzymania moczu, nietrzymania stolca, znieczulenia w okolicy siodłowej, obustronnego osłabienia kończyn dolnych lub postępującego deficytu neurologicznego. 2
• Izolowany ból pleców bez radikulopatii (brak promieniowania bólu poniżej kolana, brak zaburzeń czucia w dermatomach, brak osłabienia mięśniowego) nie stanowi wskazania do pilnego obrazowania ani chirurgii. 1, 2
• Większość pacjentów z niespecyficznym bólem dolnego odcinka kręgosłupa wykazuje znaczną poprawę w ciągu pierwszych 4 tygodni przy leczeniu zachowawczym. 1

Interpretacja wyników MRI w kontekście klinicznym

Chociaż MRI wykazuje:

• Centralną ekstruzję krążka L4/L5 (4,5 mm) z migracją ogonową
• Szeroką protruzję krążka L5/S1 (8 mm) z kręgozmykiem tylnym stopnia I (3,5 mm)
• Zmiany typu Modic I i II na poziomie L5/S1
• Modelowanie korzeni nerwowych

Te zmiany radiologiczne nie korelują z objawami klinicznymi pacjenta – brak radikulopatii oznacza, że kompresja nerwów nie jest objawowa. 1, 3

• Około 32-33% pacjentów z przewlekłym bólem pleców ma całkowicie prawidłowe wyniki MRI, a zmiany zwyrodnieniowe są powszechne u osób bezobjawowych. 3
• Zmiany typu Modic korelują z bólem pleców, ale nie stanowią samodzielnego wskazania do operacji. 4

Algorytm postępowania zachowawczego (pierwsze 6 tygodni)

Leczenie farmakologiczne pierwszego rzutu

• NLPZ jako podstawowy lek przeciwbólowy – istnieją dobre dowody na umiarkowaną ulgę w bólu przy ostrym bólu korzeniowym i niespecyficznym bólu pleców. 1
• Rozważ dodanie leku zwiotczającego mięśnie szkieletowe w ostrej fazie – dobre dowody na krótkoterminową skuteczność. 1
• Paracetamol jako terapia uzupełniająca (dowody na umiarkowaną skuteczność). 1
• Unikaj opioidów jako terapii pierwszego rzutu – stosuj najniższą dawkę przez najkrótszy czas tylko wtedy, gdy NLPZ są niewystarczające. 1

Interwencje niefarmakologiczne

• Ciepło powierzchniowe – dobre dowody na umiarkowane korzyści w ostrym bólu pleców. 1
• Zalecenie pozostania aktywnym – bardziej skuteczne niż odpoczynek w łóżku dla ostrego lub podostrego bólu pleców. 1
• Manipulacja kręgosłupa – umiarkowane dowody na niewielkie do umiarkowanych korzyści w ostrych prezentacjach. 1

Edukacja pacjenta (kluczowy element)

• Poinformuj pacjenta o generalnie korzystnym rokowaniu – większość pacjentów poprawia się w ciągu pierwszych 4 tygodni. 1
• Wyjaśnij, że wczesne rutynowe obrazowanie zwykle nie może zidentyfikować precyzyjnej przyczyny, nie poprawia wyników i generuje dodatkowe koszty. 1
• Zapewnij, że istnieje duże prawdopodobieństwo znacznej poprawy w pierwszym miesiącu. 1
• Doradź pozostanie aktywnym zamiast odpoczynku w łóżku. 1

Czego unikać – częste pułapki

Nie stosuj iniekcji epiduralnych

• Wytyczne BMJ wydają silne zalecenie PRZECIWKO iniekcji epiduralnej znieczulenia miejscowego, steroidów lub ich kombinacji w przypadku przewlekłego bólu korzeniowego. 1
• American College of Occupational and Environmental Medicine zaleca przeciwko iniekcjom epiduralnym lędźwiowym w przypadku przewlekłego bólu pleców przy braku znaczących objawów korzeniowych. 1
• NICE zaleca przeciwko oferowaniu iniekcji kręgosłupa w leczeniu bólu pleców. 1

Nie rozważaj fuzji kręgosłupa

• Fuzja nie jest bardziej skuteczna niż intensywny program rehabilitacji w przypadku nieustępującego bólu pleców bez stenozy lub kręgozmyku. 5
• Fuzja wykazuje umiarkowane korzyści w porównaniu z tradycyjnym leczeniem zachowawczym, ale jest równoważna intensywnej rehabilitacji. 5
• U tego pacjenta brak jest wskazań do fuzji – izolowany ból pleców bez radikulopatii, nawet przy obecności kręgozmyku stopnia I, nie stanowi wskazania. 5, 1

Kiedy rozważyć skierowanie do specjalisty

Skierowanie w ciągu 3 miesięcy

• Jeśli ból korzeniowy (promieniujący poniżej kolana w typowym rozkładzie nerwu) rozwinie się i nie jest ciężki, skieruj w ciągu 3 miesięcy. 1

Pilne skierowanie w ciągu 2 tygodni

• Jeśli rozwinie się ciężki ból korzeniowy, który jest wyniszczający i uniemożliwia normalne codzienne czynności. 1
• Postępujące osłabienie motoryczne, zespół ogona końskiego lub ciężkie lub szybko postępujące deficyty neurologiczne na wielu poziomach. 1, 2

Wskazania do MRI (jeśli jeszcze nie wykonano)

• Objawy utrzymują się przez 4-6 tygodni pomimo leczenia zachowawczego. 1, 6
• Rozwój ciężkich lub postępujących deficytów neurologicznych. 1, 6
• Obecność objawów czerwonej flagi (podejrzenie nowotworu, infekcji, złamania). 1, 2

Dodatkowe ustalenia wymagające uwagi

Podejrzenie naczyniaków w L1 i Th12

• Drobne atypowe naczyniaki (≤5 mm) w trzonach kręgów są zwykle łagodnymi zmianami przypadkowymi. 7
• Nie wymagają pilnej interwencji, ale mogą wymagać obserwacji, jeśli objawy się zmienią.

Torbiel nerki prawej (13 mm)

• Wymaga weryfikacji w badaniu USG, jak zalecono w raporcie MRI.
• Prawdopodobnie prosta torbiel nerki – powszechne przypadkowe znalezisko bez związku z bólem pleców.

Przepukliny Schmorla

• Są to zmiany zwyrodnieniowe i nie wymagają specyficznego leczenia.
• Mogą korelować z bólem pleców, ale nie stanowią wskazania do interwencji. 7

Monitorowanie i ponowna ocena

• Oceń odpowiedź na leczenie zachowawcze po 2-4 tygodniach. 8
• Jeśli brak poprawy po 6 tygodniach, rozważ skierowanie na fizjoterapię lub do specjalisty. 1, 8
• Nie wykonuj rutynowo kolejnego MRI, chyba że rozwinie się radikulopatia lub deficyty neurologiczne. 1
• Monitoruj rozwój objawów korzeniowych (ból promieniujący poniżej kolana, osłabienie, zaburzenia czucia). 2