Traitement de l'épicondylite médiale chez un patient sous Eliquis (apixaban)
L'épicondylite médiale (« coude du golfeur ») chez un patient sous apixaban se traite principalement de manière conservatrice sans interruption de l'anticoagulation, car les interventions non chirurgicales constituent le traitement de première ligne avec un taux de succès élevé et ne présentent pas de risque hémorragique significatif. 1, 2
Approche thérapeutique conservatrice (première ligne)
Le traitement conservateur doit être privilégié pendant au moins 6 mois avant d'envisager une intervention chirurgicale, car la grande majorité des patients répondent favorablement à cette approche. 2, 3
Modalités de traitement conservateur
Repos relatif et modification des activités : Éviter les mouvements répétitifs de flexion du poignet et de pronation de l'avant-bras qui aggravent la tendinopathie du tendon fléchisseur commun. 1, 4
Physiothérapie structurée : Programme d'exercices d'étirement et de renforcement progressif du tendon fléchisseur commun et des muscles de l'avant-bras. 2, 4
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Attention particulière requise - L'utilisation d'AINS chez un patient sous apixaban augmente significativement le risque hémorragique et doit être évitée ou utilisée avec grande prudence. 5
Thérapies émergentes : Les ondes de choc extracorporelles et les dérivés sanguins injectables (PRP) représentent des options thérapeutiques nouvelles. 4
Orthèses : Attelle de repos ou bracelet anti-épicondylien pour réduire la tension sur le tendon.
Si intervention chirurgicale nécessaire
La chirurgie n'est indiquée que si le traitement conservateur échoue après 6 mois minimum, avec un taux de succès chirurgical de 63% à 100% et un faible taux de complications (4,3%). 3
Gestion périopératoire de l'apixaban
Arrêt préopératoire
Pour une chirurgie ouverte de l'épicondylite médiale (procédure à risque hémorragique faible à modéré), l'apixaban doit être arrêté 1 jour (24 heures) avant l'intervention chez les patients avec fonction rénale normale. 6, 7
Évaluation de la fonction rénale obligatoire : L'apixaban ayant une clairance rénale de 25-27%, la fonction rénale doit être évaluée avant de déterminer le délai d'arrêt. 7
Si insuffisance rénale modérée (ClCr 30-50 mL/min) : Envisager une période d'interruption plus longue (2-3 jours). 6, 7
Pas de relais héparinique nécessaire : L'American College of Chest Physicians recommande de ne pas utiliser de relais par héparine (HBPM ou HNF) pendant la période d'interruption, car cela augmente le risque hémorragique sans réduire les événements thrombotiques. 6, 7
Reprise postopératoire
L'apixaban peut être repris 24 heures après la chirurgie une fois l'hémostase adéquate établie, à dose complète (5 mg deux fois par jour). 6, 7
Pour les patients à risque thrombotique élevé : Considérer une dose réduite (2,5 mg deux fois par jour) pendant les 2-3 premiers jours postopératoires avant de passer à la dose thérapeutique complète. 6, 7
Surveillance de la fonction rénale postopératoire : La fonction rénale doit être surveillée après l'intervention, car la chirurgie peut affecter la fonction rénale et nécessiter un ajustement posologique. 6
Techniques chirurgicales disponibles
Trois approches chirurgicales existent avec des taux de succès similaires : 3
- Technique ouverte (la plus courante) : Libération du tendon fléchisseur commun, avec ou sans réparation tendineuse
- Technique arthroscopique : Approche mini-invasive
- Technique percutanée : Approche la moins invasive
Le taux de retour au travail varie de 66,7% à 100%, avec la majorité des études rapportant >90%. 3, 8
Pièges à éviter
Ne pas utiliser l'INR ou le TCA pour guider le timing chirurgical, car l'effet de l'apixaban sur ces tests est inconsistant et non fiable. 7
Ne pas mesurer systématiquement les concentrations d'apixaban lorsque les périodes d'interruption recommandées sont respectées. 6, 7
Éviter les AINS en combinaison avec l'apixaban en raison du risque hémorragique accru. 5
Ne pas précipiter la chirurgie : 88-90% des patients répondent au traitement conservateur. 2, 8