Tratamiento de la Leptospirosis
Para la leptospirosis leve a moderada, el tratamiento de elección es doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, mientras que para la enfermedad grave se debe administrar ceftriaxona 2 g IV diariamente durante 7 días. 1
Clasificación de la Gravedad y Selección del Tratamiento
La decisión terapéutica depende de la gravedad de la presentación clínica:
Enfermedad Leve a Moderada
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 7 días es el tratamiento recomendado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América 1
- Alternativas orales incluyen amoxicilina o tetraciclina si la doxiciclina no está disponible 1
- Azitromicina aparece prometedora para el tratamiento de la enfermedad menos grave 2
- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha clínica, sin esperar la confirmación serológica, ya que el retraso aumenta la mortalidad 1
Enfermedad Grave (Enfermedad de Weil)
Ceftriaxona 2 g IV diariamente durante 7 días es el régimen preferido para la enfermedad grave 1
Alternativas incluyen:
- Penicilina G 1.5 millones de unidades IV cada 6 horas 1
- Cefotaxima también es un agente aceptable 2
- El curso estándar es de 7 días, pero puede extenderse a 10 días en pacientes con respuesta clínica lenta 3
Criterios de Gravedad
La enfermedad grave se caracteriza por:
- Ictericia con patrón de síndrome hepatorrenal (hiperbilirrubinemia marcada con elevaciones modestas de transaminasas) 1
- Insuficiencia renal aguda (ocurre en aproximadamente 30% de los casos graves) 1
- Hemorragia pulmonar 1
- Signos de dificultad respiratoria o hipoxemia 1
- Hepatomegalia 1
Momento Crítico del Tratamiento
- Los antibióticos deben iniciarse dentro de la primera hora del reconocimiento de la enfermedad grave, ya que cada hora de retraso aumenta la mortalidad 3
- El tratamiento iniciado después de 4 días de síntomas puede ser menos efectivo 3
- No se debe esperar la confirmación serológica antes de iniciar antibióticos, ya que la serología suele ser negativa en la primera semana 1
Medidas de Soporte para Enfermedad Grave
- Reanimación con líquidos agresiva: cristaloides isotónicos o soluciones coloides hasta 60 ml/kg en tres bolos de 20 ml/kg, reevaluando después de cada bolo si hay signos de shock 1
- Monitoreo continuo para detectar crepitaciones que indiquen sobrecarga de líquidos o función cardíaca deteriorada 3
- Admisión a UCI si hay hipoperfusión tisular persistente o empeoramiento a pesar de la reanimación inicial con líquidos 3
- Metilprednisolona 0.5-1.0 mg/kg IV diariamente durante 1-2 semanas puede usarse para complicaciones respiratorias 1
Poblaciones Especiales
Niños
- Evitar doxiciclina en niños menores de 8 años debido al riesgo de decoloración dental permanente 1
- Usar penicilina o ceftriaxona en su lugar 1
Mujeres Embarazadas
Monitoreo y Seguimiento
- Se debe esperar efecto clínico dentro de 3 días del inicio del antibiótico 1
- Los pacientes gravemente enfermos deben ser seguidos 2 días después de la primera visita 1
- Los pacientes deben regresar si los síntomas persisten más de 3 semanas 1
- Reevaluar el régimen antimicrobiano diariamente para posible desescalada 3
Errores Comunes a Evitar
- No discontinuar los antibióticos tempranamente a pesar de la mejoría clínica; completar el curso completo 3
- No confundir la leptospirosis con hepatitis viral en pacientes con fiebre e ictericia 3
- No usar orina para cultivo, ya que no es adecuada para el aislamiento de leptospira 1
- Obtener hemocultivos antes de los antibióticos si esto no causa retraso significativo (<45 minutos), idealmente dentro de los primeros 5 días de la enfermedad 3
Consideraciones sobre la Evidencia
Aunque la penicilina ha sido considerada durante mucho tiempo el tratamiento de elección 2, 4, las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) pueden ser los agentes preferidos actualmente por diversas razones 2. La evidencia de ensayos aleatorizados es de certeza muy baja, pero sugiere que los antibióticos podrían ser un tratamiento útil 5. En la práctica clínica real, el tratamiento antibiótico temprano es crítico para reducir la mortalidad 1.