What is the recommended antibiotic regimen for a postoperative implant‑related osteomyelitis (osteosynthesis infection) before culture results are available?

Antibioterapia para Infección de Osteosíntesis

Para infecciones de osteosíntesis antes de tener resultados de cultivos, inicie terapia empírica inmediatamente después del desbridamiento quirúrgico con vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas MÁS cefepima 2g IV cada 8 horas o ceftriaxona 2g IV cada 24 horas, cubriendo estafilococos (incluyendo MRSA) y bacilos gramnegativos. 1

Estrategia de Manejo Inicial

El tratamiento exitoso de infecciones relacionadas con implantes de osteosíntesis requiere un enfoque combinado quirúrgico-antibiótico, donde el desbridamiento quirúrgico es la piedra angular y debe realizarse urgentemente antes o simultáneamente con el inicio de antibióticos. 1, 2

Obtención de Cultivos

• Obtenga cultivos de hueso profundo (no cultivos de tejido superficial) durante el desbridamiento quirúrgico para guiar la terapia dirigida posteriormente 1
• Idealmente, suspenda los antibióticos antes de la toma de muestras óseas para aumentar el rendimiento microbiológico, aunque la duración óptima no está clara 3
• La identificación de organismos patógenos no comensales (ej. S. aureus, P. aeruginosa) en cualquier cultivo generalmente requiere terapia antibiótica 3

Régimen Empírico Inicial

Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas PLUS cefepima 2g IV cada 8 horas (o ceftriaxona 2g IV cada 24 horas como alternativa) 1

Esta combinación proporciona:

• Cobertura para estafilococos incluyendo MRSA (vancomicina)
• Cobertura para bacilos gramnegativos (cefepima/ceftriaxona)
• Los estafilococos (51%) y enterococos (15%) son los microorganismos más comunes en estas infecciones 4

Terapia Dirigida Según Cultivos

Una vez que los cultivos estén disponibles, ajuste el régimen antibiótico:

Para Staphylococcus aureus Sensible a Meticilina (MSSA):

• Primera elección: Nafcilina u oxacilina 1.5-2g IV cada 4-6 horas, o cefazolina 1-2g IV cada 8 horas 1

Para Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (MRSA):

• Primera elección: Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas 1

Para Organismos Gramnegativos (Enterobacteriaceae):

• Primera elección: Cefepima 2g IV cada 8-12 horas o meropenem 1g IV cada 8 horas 1

Uso de Rifampicina para Infecciones con Biofilm

La rifampicina es el agente de elección para tratar biofilm en infecciones estafilocócicas relacionadas con implantes y debe iniciarse después de un desbridamiento quirúrgico exhaustivo y cuando las heridas estén secas. 1

• Dosis: Rifampicina 600 mg una vez al día 1
• SIEMPRE debe combinarse con otro antibiótico activo para prevenir resistencia 1, 5
• La terapia de combinación inmediata con rifampicina está asociada positivamente con el éxito primario 5
• Los estudios observacionales grandes y ensayos controlados respaldan el uso de rifampicina con actividad contra biofilm 3

Advertencia Crítica sobre Rifampicina:

• NUNCA use rifampicina como monoterapia debido al alto riesgo de desarrollo de resistencia 1, 3
• La rifampicina es un potente inductor del sistema enzimático citocromo P450 hepático e interactúa con muchos medicamentos (warfarina, anticoagulantes orales directos, glucocorticoides, inmunosupresores) 3

Duración del Tratamiento Antibiótico

La duración depende del manejo quirúrgico del implante:

Si el Implante se Retiene (DAIR - Desbridamiento, Antibióticos, Irrigación, Retención):

• 12 semanas de terapia antimicrobiana total 3, 1
• Esta recomendación proviene de datos de infecciones articulares periprotésicas, sin datos exclusivos para infecciones relacionadas con fracturas 3

Si el Implante se Retira:

• 6 semanas de terapia antimicrobiana para tratar cualquier osteomielitis residual 3, 1

Casos Especiales:

• Si se logra un desbridamiento quirúrgico completo con márgenes óseos negativos, la duración puede ser más corta (2-4 semanas) 1

Decisión Quirúrgica: Retención vs. Remoción del Implante

Indicaciones para Retención del Implante:

• Infección aguda (<3 semanas después de la fijación de fractura) 1, 5
• Constructo osteosintético estable 3, 1
• Envoltura de tejido blando vital 3
• Capacidad de realizar un desbridamiento adecuado 3
• Capacidad de cierre primario de la herida 1

Las tasas de éxito con retención del implante son del 90% o más para infecciones de inicio agudo/temprano que ocurren dentro de 3 semanas después de la fijación de fractura. 3

Indicaciones para Remoción del Implante:

• Infección crónica (>3 semanas) 1
• Implante inestable 1
• Necrosis ósea significativa 1
• Fracaso del tratamiento conservador después de 4 semanas 1

Si el DAIR se aplica más de 10 semanas después de la fijación de fractura, la tasa de éxito disminuye a 51-67%. 3 Esto refleja el proceso biológico de maduración del biofilm y la disminución de la tasa de éxito de retención del implante a medida que transcurre el tiempo después de la fijación de fractura. 3

Terapia Antibiótica Local

La aplicación local de antimicrobianos en el sitio de infección ha ganado atención creciente, especialmente considerando el flujo sanguíneo deteriorado y el tejido óseo necrótico. 3

Antibióticos Locales Disponibles:

• Gentamicina, tobramicina, vancomicina y clindamicina son las formulaciones comerciales más comúnmente disponibles 3
• Se incorporan industrialmente en PMMA, vellones de colágeno y otros rellenos de vacío óseo (cerámicas) 3
• Los aminoglucósidos, glucopéptidos y fluoroquinolonas muestran excelente estabilidad a largo plazo a temperatura corporal 3
• Los antibióticos betalactámicos se degradan rápidamente a 37°C y no son ideales para aplicación local 3

El uso de biocompuesto de sulfato de calcio/hidroxiapatita cargado con gentamicina (CERAMENT™/G) con manejo del espacio muerto es efectivo en el tratamiento de osteomielitis crónica relacionada con implantes, con tasas de erradicación de infección del 92.3%. 4

Errores Comunes a Evitar

Errores Críticos en el Uso de Antibióticos:

• NO use fluoroquinolonas como monoterapia para infecciones estafilocócicas debido a altas tasas de fracaso y desarrollo rápido de resistencia 1
• NO use rifampicina como monoterapia; siempre combínela con otro agente activo 1, 3
• NO extienda la terapia antibiótica más allá de la duración necesaria, ya que aumenta el riesgo de efectos adversos, infección por C. difficile y resistencia antimicrobiana 1

Errores en el Manejo Quirúrgico:

• NO prescriba antibióticos sin drenaje/desbridamiento quirúrgico cuando haya tejido necrótico o absceso presente 3
• La adherencia al régimen de tratamiento estandarizado (desbridamiento exhaustivo + terapia antibiótica de combinación inmediata con rifampicina) está positivamente relacionada con el éxito primario (P = 0.034) 5

Monitoreo de la Respuesta al Tratamiento

• Evalúe la respuesta clínica a los 3-5 días y nuevamente a las 4 semanas 1
• Monitoree marcadores inflamatorios como VSG y PCR semanalmente para guiar la respuesta a la terapia 1
• La confirmación de remisión debe realizarse 6 meses después de completar la terapia antibiótica 1

Factores Asociados con el Fracaso del Tratamiento

Los factores negativamente asociados con el éxito primario incluyen:

• Clasificación de Gustilo más alta (P = 0.023) 5
• Mayor número de desbridamientos necesarios (P = 0.015) 5
• Incapacidad de cierre primario (P = 0.017) 5
• Aplicación subsecuente de terapia de vacío (P = 0.030) 5

El protocolo de tratamiento estandarizado con retención del implante, desbridamiento quirúrgico exhaustivo y terapia antibiótica de combinación inmediata con rifampicina resulta en una tasa de éxito primario del 63% y una tasa de éxito general del 88%. 5