Propranolol e Cognição
O propranolol pode causar comprometimento cognitivo em idosos ou pacientes com declínio cognitivo pré-existente, mas os efeitos são geralmente leves e clinicamente questionáveis em adultos saudáveis; em idosos com comprometimento cognitivo, o risco aumenta substancialmente e requer seleção cuidadosa de pacientes e monitoramento rigoroso. 1, 2, 3
Evidências sobre Efeitos Cognitivos
Em Adultos Saudáveis com Hipertensão
Um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo com 312 adultos (22-59 anos) com hipertensão diastólica demonstrou que o propranolol (80-400 mg/dia) teve efeitos adversos limitados em 13 testes de função cognitiva aos 3 e 12 meses. 1
Apenas 2 de 13 testes mostraram diferenças estatisticamente significativas: ligeiramente menos respostas corretas aos 3 meses (33±3 vs 34±2, P=0,02) e ligeiramente mais erros de comissão aos 3 meses (4±5 vs 3±3, P=0,04) e 12 meses (4±4 vs 3±3, P=0,05). 1
Esses efeitos foram considerados de relevância clínica questionável, sem impacto documentado em sintomas depressivos ou função sexual. 1
Em Idosos com Comprometimento Cognitivo
Três casos clínicos de pacientes idosos apresentaram comprometimento mental insidioso enquanto recebiam betabloqueadores (propranolol e atenolol), com melhora acentuada após a retirada do medicamento. 2
Dois dos três casos provavelmente tinham demência senil precoce do tipo Alzheimer e continuaram a exibir sinais de comprometimento mental leve, mas o terceiro foi restaurado ao funcionamento normal. 2
Betabloqueadores podem causar ou exacerbar o comprometimento mental em idosos, particularmente naqueles com declínio cognitivo pré-existente. 2
Efeitos na Memória Tardia
Um estudo investigando pacientes cognitivamente comprometidos encontrou uma tendência para pior recuperação de memória tardia em pacientes usando betabloqueadores ativos no sistema nervoso central. 3
A sinalização adrenérgica através de receptores beta1-adrenérgicos no hipocampo é importante para a recuperação de memórias contextuais e espaciais de médio prazo. 3
Betabloqueadores ativos no SNC podem afetar a recuperação de memórias recém-formadas em pacientes com comprometimento cognitivo, embora não prejudiquem a cognição em indivíduos normais. 3
Preocupações Teóricas em Crianças
Como betabloqueador altamente lipofílico, o propranolol tem capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica. 4
Estudos em adultos revelaram comprometimentos na memória de curto e longo prazo, função psicomotora e humor, e o bloqueio beta pré-natal foi associado ao comprometimento cognitivo de longo prazo. 4
No entanto, um grande ensaio prospectivo randomizado não observou diferenças neurodesenvolvimentais apreciáveis entre grupos tratados com propranolol e placebo na semana 96. 4
Evidências Contraditórias: Possíveis Benefícios Cognitivos
Em Modelos Animais de Envelhecimento
Em camundongos SAMP8 (modelo de envelhecimento acelerado), a administração de propranolol (5 mg/kg por 3 semanas) atenuou os comprometimentos de memória cognitiva no teste de reconhecimento de objeto novo. 5
O propranolol reverteu aumentos nos níveis de Aβ42, expressão de BACE1, hiperfosforilação de Tau e patologia sináptica no hipocampo desses camundongos. 5
Esses dados pré-clínicos sugerem que o propranolol pode ser benéfico na disfunção cerebral relacionada à idade, mas a tradução para humanos permanece incerta. 5
Em TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático)
Um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo em pacientes com TEPT crônico demonstrou que uma dose única de propranolol (1 mg/kg) melhorou significativamente o desempenho na medida composta de Velocidade de Processamento em comparação com o placebo. 6
Maiores reduções na frequência cardíaca foram associadas a maior desempenho em Organização Perceptual no grupo propranolol. 6
Esses resultados preliminares sugerem que a função cognitiva pode melhorar após a administração de propranolol em pacientes com TEPT, possivelmente modulando estresse e excitação. 6
Considerações Especiais para Idosos
Anticolinérgicos e Cognição
Bloqueadores H1 de primeira geração com efeitos anticolinérgicos (como difenidramina e hidroxizina) estão associados ao declínio cognitivo, especialmente preocupante em idosos. 4
Embora o propranolol não seja um anticolinérgico, a preocupação com declínio cognitivo em idosos usando múltiplos medicamentos é válida. 4
Ajuste de Dose
Pacientes idosos podem requerer doses mais baixas devido à farmacocinética alterada e maior sensibilidade aos betabloqueadores. 7, 8
Considere iniciar com 40 mg duas vezes ao dia ou 80 mg de liberação prolongada como dose inicial em idosos. 8
Algoritmo de Manejo Clínico
Avaliação Pré-Tratamento em Idosos ou Pacientes com Risco Cognitivo
Realizar avaliação cognitiva basal usando ferramentas validadas (ex: Mini-Exame do Estado Mental, MoCA) antes de iniciar propranolol em pacientes idosos ou com histórico de comprometimento cognitivo. 2, 3
Rastrear para contraindicações absolutas: bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau, insuficiência cardíaca descompensada, asma, choque cardiogênico. 7, 8
Considerar betabloqueadores beta1-seletivos (ex: metoprolol, atenolol) em pacientes idosos com fatores de risco cognitivo, embora sejam menos eficazes para tremor. 9
Estratégia de Dosagem para Minimizar Efeitos Cognitivos
Iniciar com a dose mais baixa possível (ex: 10-20 mg duas vezes ao dia) em idosos ou pacientes com comprometimento cognitivo. 7, 8
Titular gradualmente ao longo de várias semanas, monitorando função cognitiva e sintomas neuropsiquiátricos. 7, 8
Administrar com alimentos para reduzir risco de hipoglicemia, que pode mimetizar ou exacerbar sintomas cognitivos. 7, 8
Monitoramento Durante o Tratamento
Reavaliar função cognitiva aos 3 meses e 12 meses, ou mais cedo se houver preocupações clínicas. 1
Monitorar para distúrbios do sono, agitação noturna, pesadelos ou terrores noturnos (ocorrem em 2-18,5% dos pacientes), pois podem afetar indiretamente a cognição. 4
Se houver deterioração cognitiva nova ou piora, considerar redução de dose ou descontinuação gradual do propranolol. 2
Descontinuação
- Nunca descontinuar abruptamente o propranolol após uso crônico; fazer desmame gradual ao longo de várias semanas para prevenir hipertensão rebote, taquicardia ou angina. 7, 8
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Não atribuir automaticamente declínio cognitivo novo ao envelhecimento normal em pacientes idosos usando propranolol; considerar o medicamento como causa potencial. 2
Evitar propranolol em pacientes com demência estabelecida ou comprometimento cognitivo moderado a grave, a menos que não haja alternativas terapêuticas. 2, 3
Lembrar que o propranolol pode mascarar sintomas adrenérgicos de hipoglicemia (tremor, taquicardia), o que pode levar a confusão e comprometimento cognitivo não reconhecido em diabéticos. 7
Reconhecer que betabloqueadores hidrofílicos (ex: atenolol) também foram implicados em comprometimento cognitivo em idosos, então a lipofilia não é o único fator. 2
Contexto Clínico para Tomada de Decisão
Para adultos jovens e de meia-idade sem comprometimento cognitivo pré-existente, o propranolol pode ser usado com confiança, pois os efeitos cognitivos são mínimos e clinicamente insignificantes. 1
Para idosos ou pacientes com declínio cognitivo pré-existente, o propranolol deve ser usado com cautela extrema, iniciando com doses baixas, titulando lentamente e monitorando função cognitiva regularmente; considerar alternativas beta1-seletivas ou outras classes de medicamentos quando apropriado. 2, 3
Em pacientes com TEPT, o propranolol pode realmente melhorar certos aspectos da função cognitiva, provavelmente através da modulação de estresse e excitação. 6