What are the differential diagnoses for an 18-year-old male who had a sudden loss of consciousness lasting about six hours while working, with a normal non‑contrast head CT, normal routine laboratory tests including glucose, urea and creatinine, and no prior medical, seizure, or illicit drug use history?

Diagnosis Diferensial untuk Penurunan Kesadaran Mendadak pada Laki-laki 18 Tahun

Diagnosis diferensial utama untuk pasien ini adalah sinkope (kemungkinan besar vasovagal atau aritmia jantung), kejang epileptik, atau gangguan metabolik yang belum terdeteksi, dengan sinkope sebagai diagnosis paling mungkin mengingat usia muda, onset mendadak saat bekerja, dan hasil pemeriksaan normal.

Kategori Diagnosis Diferensial Utama

1. Sinkope (Penyebab Paling Mungkin)

Sinkope adalah kehilangan kesadaran sementara akibat hipoperfusi serebral global yang bersifat transien, dengan onset cepat dan pemulihan spontan 1. Pada individu muda yang sehat, penurunan aliran darah serebral selama 6-8 detik sudah cukup untuk menyebabkan kehilangan kesadaran total 1.

Subtipe sinkope yang perlu dipertimbangkan:

• Sinkope vasovagal (reflex-mediated): Penyebab paling umum pada pasien muda (<35 tahun), dipicu oleh stres ortostatik, emosi, nyeri, atau aktivitas fisik saat bekerja 1, 2. Mekanismenya melibatkan vasodilatasi perifer akibat penarikan tonus simpatis dan peningkatan aktivitas parasimpatis 3.

• Sinkope aritmia jantung: Meskipun lebih sering pada pasien tua dengan penyakit jantung organik, bradiaritmia atau takiaritmia dapat terjadi pada pasien muda 1. Penurunan tekanan darah sistolik hingga 60 mmHg atau lebih rendah dikaitkan dengan sinkope 1.

• Hipotensi ortostatik: Dapat terjadi akibat deplesi volume, obat-obatan (meskipun pasien menyangkal penggunaan obat), atau disfungsi otonom 1.

2. Kejang Epileptik

Kejang harus dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial meskipun tidak ada riwayat kejang sebelumnya 1. Pada pasien muda, etiologi idiopatik/tidak diketahui menyumbang 27-44% kasus kejang 4.

Pertimbangan penting:

• Durasi penurunan kesadaran 6 jam sangat tidak biasa untuk kejang epileptik tunggal, yang biasanya berlangsung singkat dengan periode postictal yang terbatas 1.
• CT kepala normal tidak menyingkirkan kejang, karena banyak kejang idiopatik tidak menunjukkan kelainan struktural 1.
• Perlu dibedakan dari sinkope dengan fenomena konvulsif: gerakan mioklonik singkat dapat terjadi pada sinkope berat (hingga 90% kasus) tetapi berbeda dari kejang epileptik sejati 1.

3. Gangguan Metabolik yang Belum Terdeteksi

Meskipun pemeriksaan darah rutin, gula darah, ureum, dan kreatinin normal, beberapa gangguan metabolik masih perlu dipertimbangkan:

• Hipokalsemia: Dapat menyebabkan kejang atau penurunan kesadaran, terutama pada pasien dengan gangguan paratiroid yang tidak terdiagnosis 4, 5. Hipokalsemia ditemukan pada 8% pasien kejang dengan kelainan laboratorium yang dapat dikoreksi 4. Namun, pemeriksaan kalsium harus dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis ini 5.

• Hiponatremia atau gangguan elektrolit lain: Meskipun elektrolit dasar normal, pemeriksaan elektrolit lengkap termasuk kalsium, magnesium, dan natrium perlu dikonfirmasi 4, 5.

• Hipoglikemia: Sudah disingkirkan dengan hasil gula darah normal 4.

4. Gangguan Neurologis Lain (Kurang Mungkin)

• Transient Ischemic Attack (TIA) vertebrobasilar: Sangat jarang pada usia 18 tahun tanpa faktor risiko vaskular 1, 6.

• Peningkatan tekanan intrakranial akut: Dapat menyebabkan sinkope melalui hipoperfusi serebral, tetapi biasanya disertai gejala neurologis lain dan CT kepala abnormal 7, 3.

5. Pseudosinkope Psikogenik

Gangguan kehilangan kesadaran tanpa penurunan kesadaran sejati, tetapi diagnosis ini hanya dapat ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab organik 1.

Pendekatan Diagnostik yang Direkomendasikan

Pemeriksaan yang harus dilakukan segera:

1. Elektrokardiogram (EKG) 12-lead: Wajib untuk menyingkirkan aritmia atau kelainan struktural jantung 1, 6, 2.

2. Pemeriksaan elektrolit lengkap: Termasuk kalsium, magnesium, natrium, dan fosfor untuk menyingkirkan gangguan metabolik yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan awal 4, 5.

3. Anamnesis detail: Fokus pada aktivitas saat onset (posisi tubuh, aktivitas fisik), gejala prodromal (pusing, mual, keringat, gangguan visual), durasi kehilangan kesadaran yang sebenarnya, saksi mata untuk menilai gerakan abnormal, dan pemulihan kesadaran 1, 2.

4. Pemeriksaan fisik lengkap: Termasuk tanda vital ortostatik, pemeriksaan jantung, dan pemeriksaan neurologis detail 1, 2.

Pemeriksaan tambahan jika indikasi:

• Ekokardiografi: Jika dicurigai penyakit jantung struktural berdasarkan EKG atau pemeriksaan fisik 1, 6.
• Holter monitoring atau loop recorder: Jika dicurigai aritmia intermiten 1, 6.
• Tilt table test: Untuk mengkonfirmasi sinkope vasovagal jika diagnosis tidak jelas 1.
• EEG: Hanya jika ada kecurigaan kuat kejang berdasarkan deskripsi saksi mata atau riwayat 1, 6.

Peringatan dan Pitfall yang Harus Dihindari

• Durasi 6 jam: Perlu klarifikasi apakah ini durasi kehilangan kesadaran total atau periode konfusi/disorientasi postictal. Kehilangan kesadaran total selama 6 jam sangat tidak biasa untuk sinkope (biasanya <20 detik) atau kejang tunggal 1.

• Jangan mengabaikan kemungkinan aritmia: Meskipun pasien muda, aritmia dapat terjadi tanpa penyakit jantung struktural yang jelas 1.

• Pemeriksaan kalsium wajib: Hipokalsemia dapat menyebabkan kejang bahkan tanpa riwayat sebelumnya, dan hanya 2 dari 100 kasus tidak dapat diprediksi dari anamnesis dan pemeriksaan fisik 4, 5.

• Gerakan konvulsif tidak selalu berarti epilepsi: Sinkope berat dapat disertai gerakan mioklonik yang menyerupai kejang 1.