Traitement du lichen scléreux génital chez une femme de 64 ans
Traitement de première ligne
Le traitement recommandé est le propionate de clobétasol 0,05% en pommade, appliqué deux fois par jour pendant 2-3 mois, suivi d'une réduction progressive de la dose. 1, 2
Protocole d'application initial
- Appliquer le propionate de clobétasol 0,05% en pommade deux fois par jour sur les zones atteintes pendant les semaines 1-8 3
- Réduire progressivement : une fois par jour pendant les semaines 9-12, puis un jour sur deux pendant les semaines 13-16, puis deux fois par semaine pour l'entretien 2, 3
- Appliquer une couche mince uniquement sur les zones atteintes et se laver les mains soigneusement après application pour éviter la propagation vers des zones sensibles 1, 2
Mesures adjuvantes essentielles
- Remplacer les savons ordinaires par des substituts de savon non irritants 2, 3
- Appliquer des préparations barrières (émollients) 2, 3
- Éliminer tous les produits irritants et parfumés de la région génitale 2, 3
Évaluation critique à 12 semaines
- Toutes les patientes doivent être réévaluées après 12 semaines de traitement pour évaluer la réponse thérapeutique 2, 3
- Un traitement réussi se manifeste par la résolution de l'hyperkératose, des ecchymoses, des fissures et des érosions, bien que l'atrophie et les changements de couleur puissent persister 3
- Si la maladie ne répond pas après 12 semaines, il faut systématiquement évaluer l'observance, la précision du diagnostic et les complications surajoutées 2
Traitement d'entretien à long terme
- Environ 60% des patientes connaîtront une rémission complète des symptômes 4, 2
- Pour les patientes présentant une maladie active persistante, continuer le propionate de clobétasol 0,05% selon les besoins lors des poussées 4, 1
- La plupart des patientes atteintes de maladie évolutive nécessitent environ 30-60g de propionate de clobétasol 0,05% par an 4, 1, 2
- Les patientes asymptomatiques présentant une maladie cliniquement active doivent quand même être traitées pour prévenir la cicatrisation et réduire le risque de malignité 1, 3
Alternative de première ligne
- Le furoate de mométasone 0,1% en pommade peut être utilisé comme alternative au clobétasol avec une efficacité similaire 4, 2, 5
- Cette option peut être considérée chez les patientes préoccupées par les effets secondaires des corticostéroïdes ultra-puissants 5
Traitements de deuxième ligne pour les cas réfractaires
- Pour les zones hyperkératosiques résistantes aux stéroïdes, envisager la triamcinolone intralésionnelle 10-20mg, mais seulement après avoir effectué une biopsie pour exclure une néoplasie intraépithéliale ou une malignité 2, 3
- Les inhibiteurs de la calcineurine topiques ne doivent PAS être utilisés en première ligne en raison des préoccupations concernant le risque accru de néoplasie dans une maladie à potentiel prémalin 3
Traitements à éviter
- Ne pas utiliser la testostérone ou la progestérone topique, car il n'existe aucune base factuelle soutenant leur utilisation, et les corticostéroïdes topiques ultra-puissants sont supérieurs 4, 1, 2, 3
- La chirurgie doit être utilisée exclusivement pour la malignité et les séquelles post-inflammatoires, jamais pour le lichen scléreux non compliqué 4, 1, 3
Surveillance et suivi à long terme
- Revoir toutes les patientes à 3 mois après le début du traitement, puis à nouveau à 6 mois 1, 2, 3
- Le suivi à long terme dans des cliniques spécialisées n'est pas nécessaire pour les maladies non compliquées bien contrôlées avec de petites quantités de corticostéroïdes topiques 1, 3
- Éduquer toutes les patientes sur le risque faible mais réel de transformation maligne (<5%) et leur demander de signaler toute lésion suspecte 1, 2, 6, 7
- Environ 60% des carcinomes épidermoïdes vulvaires surviennent sur un fond de lichen scléreux, soulignant l'importance d'un suivi indéfini 2, 6
Pièges courants à éviter
- Durée de traitement inadéquate : s'assurer d'un traitement initial complet de 12 semaines avant de déclarer un échec thérapeutique 3
- Arrêt brutal : toujours réduire progressivement en utilisant le protocole structuré pour prévenir les poussées de rebond 3
- Échec de la biopsie des cas résistants au traitement : effectuer une biopsie pour confirmer le diagnostic et exclure une malignité lorsque la réponse est médiocre après 12 semaines de traitement approprié 3
- Ne pas traiter les patientes asymptomatiques : même sans symptômes, une maladie cliniquement active doit être traitée pour prévenir la cicatrisation et réduire le risque de cancer 1, 3