Ácido Tranexámico: Presentación y Guía Clínica Completa
Mecanismo de Acción
El ácido tranexámico es un derivado sintético de la lisina que ejerce su efecto antifibrinolítico mediante el bloqueo reversible de los sitios de unión de lisina en las moléculas de plasminógeno, previniendo la interacción de plasmina con fibrina y por lo tanto inhibiendo la disolución del coágulo de fibrina. 1, 2
- Se requiere una concentración de 10 μg/mL para inhibir la fibrinólisis de manera efectiva, lo cual es relevante para pacientes con sangrado anormal debido a hiperfibrinólisis local o sistémica 3
- La vida media plasmática es de aproximadamente 120 minutos 4
- Aproximadamente 90% de la dosis administrada se recupera en orina dentro de 24 horas, siendo la excreción renal el mecanismo principal de eliminación 4, 2
Presentaciones y Formulaciones
El ácido tranexámico está disponible en formulaciones intravenosas y orales, siendo la presentación IV de 100 mg/mL (1g/10mL) la más utilizada en situaciones agudas de sangrado. 4, 1
Formulaciones disponibles:
- Intravenosa: 100 mg/mL (ampolla de 10 mL = 1g) 4
- Oral: Tabletas para sangrado menstrual abundante 5, 2
- Tópica: Aplicación local en gasas para hemostasia en sitios accesibles 4
- Nebulizada: Uso limitado por riesgo de absorción sistémica y toxicidad 4
Indicaciones Clínicas Principales
Trauma y Hemorragia Aguda
La administración de ácido tranexámico debe realizarse lo más temprano posible, idealmente dentro de las 3 horas de la lesión, con una dosis de carga de 1g IV en 10 minutos seguida de 1g en infusión durante 8 horas. 4
- Reduce la mortalidad por todas las causas en 9% (RR 0.91) y la muerte por sangrado en 15% (RR 0.85) en pacientes con trauma 4
- La administración temprana (≤1 hora) reduce la muerte por sangrado en 32% (RR 0.68) 4
- La eficacia disminuye 10% por cada 15 minutos de retraso 4
- Advertencia crítica: La administración después de 3 horas puede paradójicamente aumentar el riesgo de muerte por sangrado (RR 1.44) 4
Hemorragia Postparto
La OMS recomienda fuertemente el uso temprano de ácido tranexámico IV (dentro de 3 horas del parto) para todas las mujeres con hemorragia postparto clínicamente diagnosticada, independientemente de si el sangrado se debe a trauma del tracto genital o atonía uterina. 4
- Dosis: 1g (100 mg/mL) IV a 1 mL/min (administrado en 10 minutos) 4
- Segunda dosis de 1g IV si el sangrado continúa después de 30 minutos o reinicia dentro de 24 horas 4
- El ensayo WOMAN demostró reducción en muerte materna por sangrado 4
Cirugía Mayor
El ácido tranexámico debe administrarse a pacientes con alto riesgo de sangrado significativo en cirugía mayor, usando 1g IV en 10 minutos antes de la incisión, seguido de 1g en infusión durante 8 horas para procedimientos que excedan 2-3 horas. 4
- Reduce pérdida sanguínea perioperatoria en 29-54% en cirugía cardíaca 1
- Reduce necesidad de reoperación por hemorragia (RR 0.53) 4
- Reduce requerimientos transfusionales (RR 0.67) 4
- Meta-análisis de 216 ensayos (125,550 participantes) demuestra seguridad sin aumento de riesgo tromboembólico 4
Sangrado Menstrual Abundante
El ácido tranexámico oral es tratamiento de primera línea para sangrado menstrual abundante, administrado solo durante la menstruación. 5, 2
- Reduce pérdida sanguínea menstrual en 34-57.9% comparado con placebo 1
- Mejora calidad de vida relacionada con salud 5
- Nota: El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel es más efectivo (reducción 71-95%) 6
Fracturas de Fémur
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos recomienda administrar 1g de ácido tranexámico IV al inicio del caso quirúrgico, antes de la incisión, para todos los pacientes sometidos a cirugía por fracturas de fémur. 4
Protocolo de Dosificación Estándar
Esquema para Sangrado Agudo/Trauma/Cirugía Mayor:
- Dosis de carga: 1g IV en 10 minutos 4
- Mantenimiento: 1g IV en infusión durante 8 horas (para procedimientos >2-3 horas) 4
- Ventana terapéutica crítica: Dentro de 3 horas del inicio del sangrado 4
Ajuste en Insuficiencia Renal:
Es obligatorio reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal, ya que el ácido tranexámico se excreta renalmente y la acumulación aumenta el riesgo de neurotoxicidad y toxicidad ocular. 4, 6
- Evaluar depuración de creatinina antes de administrar 4
- Ajustar dosis proporcionalmente al grado de insuficiencia renal 4
Contraindicaciones Absolutas
El ácido tranexámico está absolutamente contraindicado en coagulación intravascular diseminada (CID) activa, ya que puede empeorar la condición al inhibir la degradación de coágulos diseminados. 3, 6
Otras contraindicaciones absolutas:
- Trombosis o tromboembolismo activo 6
- Historia de trombosis o tromboembolismo 6
- Hipersensibilidad severa al ácido tranexámico 4
- Administración concomitante con concentrado de complejo protrombínico activado (aPCC) en hemofilia adquirida 4
Precauciones y Situaciones de Alto Riesgo
Usar con Extrema Cautela en:
- Pacientes con anticonceptivos orales combinados: Riesgo aumentado de trombosis 4, 6
- Disección coronaria espontánea (SCAD): Asociación con infarto de miocardio y trombosis 6
- Hematuria masiva: Riesgo de obstrucción ureteral 4, 6
- Pacientes post-ACV: Preocupaciones trombóticas 4
- Enfermedad cardiovascular establecida: Precaución por riesgo teórico trombótico 6
Escenarios Donde NO Usar:
NO usar dosis altas de ácido tranexámico IV (≥4g/24h) en pacientes críticamente enfermos con sangrado gastrointestinal, ya que aumenta el riesgo de TVP (RR 2.10), EP (RR 1.78) y convulsiones (RR 1.73) sin beneficio en mortalidad. 4
- En cirrosis con hemorragia variceal sospechada, el ensayo HALT-IT demostró casi el doble de eventos tromboembólicos venosos 4
Perfil de Seguridad y Eventos Adversos
Meta-análisis de 216 ensayos con 125,550 participantes no encontró evidencia de aumento en riesgo de complicaciones tromboembólicas (diferencia de riesgo = 0.001; IC 95%, -0.001 a 0.002; P = 0.49). 4
Eventos adversos comunes:
- Náusea y diarrea (más frecuentes) 1
- Convulsiones con dosis altas (especialmente ≥4g/24h o >100mg/kg en cirugía cardíaca) 4
- Neurotoxicidad en insuficiencia renal 4, 6
- Toxicidad ocular en insuficiencia renal 4, 6
Evidencia de Seguridad Trombótica:
- Más de 8,000 pacientes tratados con análogos de lisina como ácido tranexámico no demostraron aumento en riesgo de eventos trombóticos arteriales o venosos 4
- Meta-análisis de 2025 en cirugía no cardíaca (191 ensayos, 40,621 participantes) no encontró evidencia de aumento en complicaciones tromboembólicas cardiovasculares, convulsiones o mortalidad a 30 días 4
- Excepción importante: Pacientes con cirrosis y hemorragia variceal mostraron aumento de eventos tromboembólicos 4
Algoritmo de Implementación Clínica
Paso 1: Identificar Indicación
- Trauma con sangrado significativo o riesgo de hemorragia 4
- Hemorragia postparto 4
- Cirugía mayor con alto riesgo de sangrado 4
- Sangrado menstrual abundante 5
Paso 2: Evaluar Contraindicaciones
- Descartar CID activa 3, 6
- Descartar trombosis/tromboembolismo activo o historia previa 6
- Evaluar función renal (creatinina/depuración) 4, 6
- Revisar medicamentos concomitantes (anticonceptivos orales, aPCC) 4, 6
Paso 3: Evaluar Tiempo desde Inicio del Sangrado
Paso 4: Administrar Dosis Apropiada
- Estándar: 1g IV en 10 minutos + 1g en 8 horas 4
- Ajustar si insuficiencia renal 4, 6
- Hemorragia postparto: Considerar segunda dosis si sangrado persiste >30 minutos 4
Paso 5: Monitoreo
- No se requiere monitoreo especial de coagulación 4
- Vigilar función renal en tratamiento prolongado 4
- Observar signos de neurotoxicidad si dosis altas o insuficiencia renal 4
Consideraciones Quirúrgicas Especiales
Cirugía con Riesgo Hemorrágico Alto:
- Considerar suspender ácido tranexámico 5 días antes de cirugía en espacios confinados (cerebro, cámara posterior del ojo, canal medular) 6
- En cirugía plástica, la administración IV logra niveles plasmáticos terapéuticos de 10 μg/ml necesarios para inhibir fibrinólisis sistémica 4
- Agentes hemostáticos tópicos solo como adyuvantes, no como estrategia hemostática primaria 4
Alternativas Terapéuticas
Las guías europeas de trauma favorecen ácido tranexámico sobre otros antifibrinolíticos, estableciendo preferencia explícita por ácido tranexámico o ácido ε-aminocaproico sobre alternativas. 4
Comparaciones con otros agentes:
- Aprotinina: Eficacia similar pero ácido tranexámico tiene ventajas potenciales de costo y tolerabilidad 1
- Ácido ε-aminocaproico: Al menos tan efectivo 2
- Desmopresina: Ácido tranexámico superior 1, 2
- Etamsilato: Sin ensayos a gran escala comparables a CRASH-2 4
- Sistema intrauterino de levonorgestrel: Más efectivo que ácido tranexámico para sangrado menstrual (reducción 71-95% vs 34-57.9%) 6, 1
Trampas Clínicas Comunes a Evitar
- NO retrasar la administración esperando resultados de pruebas viscoelásticas: La administración temprana es crítica 4
- NO usar agentes tópicos como sustituto de ácido tranexámico IV cuando se necesita soporte hemostático sistémico 4
- NO administrar después de 3 horas del inicio del sangrado: Puede aumentar mortalidad 4
- NO olvidar ajustar dosis en insuficiencia renal: Riesgo de neurotoxicidad y toxicidad ocular 4, 6
- NO usar dosis altas (≥4g/24h) en sangrado gastrointestinal de pacientes críticos: Aumenta complicaciones sin beneficio 4
- NO usar en CID: Puede empeorar la condición 3, 6