What is meningitis, including its definition, typical clinical presentation, diagnostic approach, and recommended management?

Meningite: Definição, Apresentação Clínica, Diagnóstico e Tratamento

Definição

A meningite é uma inflamação das meninges e do espaço subaracnóideo, estritamente um diagnóstico patológico, mas clinicamente identificada por contagem elevada de leucócitos e proteínas no líquido cefalorraquidiano (LCR). 1

• A meningite bacteriana é uma emergência neurológica com mortalidade de aproximadamente 20% para todas as causas e até 30% na meningite pneumocócica, aumentando com a idade 1
• A meningite viral representa 50-80% dos casos de meningite, sendo os enterovírus e herpesvírus (HSV-2 e VZV) os agentes mais comuns 1
• A meningite asséptica é definida por sintomas de meningismo e células elevadas no LCR com cultura bacteriana estéril 1

Apresentação Clínica

Até 95% dos pacientes apresentam pelo menos dois dos quatro sintomas cardinais: febre, rigidez de nuca, alteração do estado mental e cefaleia. 2

Sintomas Clássicos de Meningismo

• Cefaleia intensa 1
• Rigidez de nuca 1
• Fotofobia 1
• Febre ou hipotermia 1
• Alteração do estado de consciência 1

Sinais de Sepse Meningocócica

• Rash petequial/purpúrico característico 1
• Taquicardia e taquipneia 1
• Hipoperfusão e choque séptico 1
• Deterioração cardiovascular rápida 3

Apresentações Específicas por Patógeno

• Meningite pneumocócica: frequentemente associada a infecção do trato respiratório superior (otite média, sinusite) 1
• Meningite meningocócica: mais provável apresentar rash do que pneumocócica 1
• Meningite por Listeria: mais comum em adultos >60 anos, imunossuprimidos, diabéticos 1
• Meningite viral: geralmente sem redução do nível de consciência; alteração da consciência sugere encefalite 1

Abordagem Diagnóstica

Ações Imediatas (Primeira Hora)

Os antibióticos devem ser administrados dentro de 1 hora da chegada ao hospital, imediatamente após coleta de hemoculturas, sem aguardar punção lombar ou neuroimagem. 4, 5

Algoritmo de Decisão para Tomografia Computadorizada Pré-Punção Lombar

Realizar TC de crânio ANTES da punção lombar se o paciente apresentar qualquer um dos seguintes critérios: 4, 5

• Imunocomprometimento 4
• História de doença do sistema nervoso central (lesão de massa, AVC, infecção focal) 4
• Convulsão de início recente (última semana) 4
• Nível de consciência alterado ou incapacidade de seguir comandos 4
• Déficits neurológicos focais (paralisia do olhar, fraqueza facial, desvio de membros) 4
• Papiledema 4
• Glasgow Coma Scale ≤12 3

Se NENHUM critério acima estiver presente, proceder diretamente à punção lombar após coleta de hemoculturas. 4

Coleta de Amostras Diagnósticas

Hemoculturas

• Obter ANTES de iniciar antibióticos 4, 5
• Não atrasar antibióticos além de 1 hora para coleta 5

Punção Lombar e Análise do LCR

Achados típicos do LCR na meningite bacteriana: 4

Parâmetro	Valores Típicos	Significado Clínico
Pressão de abertura	200-500 mm H₂O	Indica pressão intracraniana elevada [4]
Leucócitos	1.000-5.000 células/µL (variação 100-110.000)	Resposta inflamatória intensa [4]
Diferencial	Neutrófilos 80-95% (≈10% podem ser linfócitos)	Sugere etiologia bacteriana [4]
Glicose no LCR	<40 mg/dL em 50-60% dos casos	Hipoglicorraquia sugere consumo bacteriano [4]
Relação LCR/soro glicose	<0,4 em crianças >12 meses; <0,6 em neonatos	Diferencia bacteriana de viral [4]
Proteína	Elevada	Marca ruptura da barreira hematoencefálica [4]

Coloração de Gram

• Sensibilidade geral: 60-90% 4
• Especificidade: 97% 5
• Rendimento por patógeno: 4
  • Streptococcus pneumoniae: 90%
  • Haemophilus influenzae: 86%
  • Neisseria meningitidis: 75%
  • Bacilos gram-negativos: 50%
  • Listeria monocytogenes: 33%

Testes Adicionais do LCR

• PCR para enterovírus, HSV-1, HSV-2 e VZV se meningite viral suspeitada 1
• Cultura bacteriana (rendimento diminuído se antibióticos já iniciados) 5
• Swabs nasofaríngeos para doença meningocócica quando diagnóstico apenas por PCR 5

Tratamento

Terapia Antibiótica Empírica Imediata

Administrar dexametasona 10mg IV junto com a primeira dose de antibióticos, imediatamente após coleta de hemoculturas. 4, 3

Regimes por Grupo Etário

Adultos <60 anos: 4, 5

• Ceftriaxona 2g IV a cada 12 horas OU Cefotaxima 2g IV a cada 6 horas
• MAIS Vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas OU Rifampicina 600mg IV/PO a cada 12 horas

Adultos ≥60 anos ou imunossuprimidos: 4, 3

• Ceftriaxona 2g IV a cada 12 horas OU Cefotaxima 2g IV a cada 6 horas
• MAIS Vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas
• MAIS Amoxicilina 2g IV a cada 4 horas (cobertura para Listeria)

Neonatos: 4

• Amoxicilina/Ampicilina/Penicilina MAIS Cefotaxima

Crianças: 4

• Cefotaxima ou Ceftriaxona MAIS Vancomicina ou Rifampicina

Terapia Adjuvante

Dexametasona 10mg IV a cada 6 horas por 4 dias deve ser administrada antes ou simultaneamente com a primeira dose de antibiótico para reduzir mortalidade e morbidade neurológica na meningite pneumocócica. 4, 3

• Continuar por 4 dias se meningite pneumocócica confirmada ou provável 3
• Administrar imediatamente, não atrasar para aguardar confirmação diagnóstica 4

Terapia Antibiótica Definitiva (Após Identificação do Patógeno)

Duração do tratamento por patógeno: 3

• Streptococcus pneumoniae: 10-14 dias
• Neisseria meningitidis: 5-7 dias
• Dose única de ciprofloxacina 500mg PO para erradicação em meningococo 3

Manejo em Terapia Intensiva

Critérios para transferência à UTI: 3

• Rash em rápida evolução 3
• Glasgow Coma Scale ≤12 3
• Instabilidade cardiovascular ou hipóxia 3
• Necessidade de monitorização ou suporte orgânico específico 3

Considerações de Cuidados Críticos

• Considerar fortemente intubação se GCS <12 3
• Monitorização contínua para sinais de pressão intracraniana elevada 3
• Avaliar sinais de choque séptico: tempo de enchimento capilar, pressão arterial, débito urinário, lactato 3
• Ressuscitação volêmica com cristaloides se choque séptico presente 3

Controle de Infecção

Isolamento respiratório com precauções de gotículas até que doença meningocócica seja excluída ou 24 horas de antibióticos efetivos completadas. 1, 5

• Isolar paciente em quarto individual 1
• Máscaras cirúrgicas para todos em contato próximo (<3 pés) 1
• Profilaxia antibiótica para profissionais de saúde APENAS se expostos a secreções respiratórias (ex: intubação sem máscara) 1

Tratamento da Meningite Viral

Não há tratamento de benefício comprovado para a maioria das causas de meningite viral, incluindo meningite por herpes (HSV ou VZV). 1

• Aciclovir/Valaciclovir NÃO devem ser dados como profilaxia para meningite herpética recorrente 1
• Tratamento é principalmente de suporte 1
• Identificar patógeno viral por PCR do LCR permite interromper antibióticos e reduzir duração da internação 1

Acompanhamento e Sequelas

Todos os pacientes com meningite bacteriana confirmada ou provável devem receber acompanhamento pós-alta, pois muitas sequelas só se tornam aparentes após a alta. 1

Sequelas a Documentar

• Perda auditiva (neurossensorial) 1
• Déficits cognitivos e comprometimento de aprendizagem 1
• Epilepsia 1
• Distúrbios de movimento 1
• Distúrbios visuais 1
• Outros problemas de comunicação 1

Testes Auditivos

• Realizar teste auditivo antes da alta ou dentro de 4 semanas, o que ocorrer primeiro 1
• Teste deve ser realizado por especialista hospitalar 1
• Pacientes com surdez severa a profunda devem receber avaliação "fast-track" para implante coclear 1

Suporte Psicológico e Reabilitação

• Fadiga, distúrbios do sono e dificuldades emocionais são frequentemente relatados nas semanas e meses após alta 1
• Considerar encaminhamento precoce para serviços de saúde mental 1
• Cicatrizes e amputação por sepse meningocócica requerem avaliação psicológica precoce 1
• Retorno ao trabalho ou estudos deve ser gradual, inicialmente em tempo parcial 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Nunca atrasar antibióticos aguardando punção lombar ou neuroimagem—isso aumenta significativamente a mortalidade. 4, 3

• Não realizar punção lombar antes de neuroimagem em paciente com convulsões e consciência alterada—risco de herniação cerebral 3
• Não subestimar gravidade baseado em sinais vitais iniciais—pacientes podem deteriorar rapidamente 3
• Não falhar em cobrir Listeria em pacientes >50 anos ou imunossuprimidos 4
• Não usar doses subótimas de antibióticos que não alcançam penetração adequada no LCR 4
• Não negligenciar hemoculturas antes de iniciar antibióticos 4
• Não atrasar dexametasona—deve ser dada antes ou com primeira dose de antibiótico 4