Associar Valproato ao Esquema Atual
Para um adulto com transtorno bipolar em uso de quetiapina e lítio sem resposta adequada, o valproato (Depakote) deve ser adicionado como terceiro agente, pois a terapia combinada de estabilizador de humor mais antipsicótico atípico demonstra eficácia superior à monoterapia, com aproximadamente 20% mais pacientes respondendo à combinação. 1, 2
Justificativa Baseada em Evidências
Superioridade da Terapia Tripla
- A combinação de lítio ou valproato com um antipsicótico atípico representa uma abordagem de primeira linha para mania grave e resistente ao tratamento, sendo geralmente bem tolerada 3, 2
- Estudos controlados demonstram que olanzapina ou quetiapina combinadas com lítio ou valproato são superiores ao lítio ou valproato isolados na redução dos escores Y-MRS 4
- A adição de valproato ao esquema atual de quetiapina + lítio segue o princípio de combinar dois estabilizadores de humor com um antipsicótico atípico para casos resistentes 1, 2
Por Que Valproato Especificamente?
- O valproato é particularmente eficaz para irritabilidade, agitação e comportamentos agressivos no transtorno bipolar 1
- Possui propriedades ansiolíticas adicionais, beneficiando pacientes com ansiedade comórbida 5
- A combinação lítio + valproato pode ser mais eficaz que lítio isolado na prevenção de recaídas afetivas 2
Protocolo de Implementação
Avaliação Pré-Tratamento
- Obter testes de função hepática, hemograma completo com plaquetas e teste de gravidez em mulheres em idade fértil antes de iniciar valproato 1
- Verificar níveis terapêuticos atuais de lítio (0,8-1,2 mEq/L para tratamento agudo) e quetiapina para confirmar dosagem adequada 1
Esquema de Dosagem
- Iniciar valproato 125 mg duas vezes ao dia, titulando até níveis terapêuticos de 50-100 μg/mL 1, 5
- A dose alvo típica varia de 750-1500 mg diários em doses divididas 1
- Verificar níveis de valproato após 5-7 dias de dosagem estável 1
Monitoramento
- Avaliar níveis de valproato, função hepática e hemograma completo em 1 mês, depois a cada 3-6 meses 1, 5
- Monitorar sintomas de humor semanalmente no primeiro mês, depois mensalmente 1
- Realizar avaliação metabólica basal (IMC, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum, perfil lipídico) devido à quetiapina 1
Alternativas Se Valproato Falhar
Segunda Linha: Adicionar Outro Antipsicótico Atípico
- Considerar adicionar olanzapina 10-15 mg/dia ou risperidona 2-4 mg/dia se resposta inadequada após 6-8 semanas de valproato em níveis terapêuticos 1, 3
- A combinação olanzapina + lítio ou valproato demonstrou superioridade sobre estabilizadores de humor isolados 4, 2
Terceira Linha: Considerar Clozapina
- Para casos verdadeiramente resistentes ao tratamento após falha de múltiplas combinações 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não realizar ensaio adequado: Garantir 6-8 semanas em doses terapêuticas antes de concluir ineficácia 1
- Descontinuação prematura: A terapia de manutenção deve continuar por pelo menos 12-24 meses após estabilização 1, 2
- Ignorar níveis séricos: Verificar níveis de lítio e valproato para confirmar faixas terapêuticas antes de adicionar medicações 1
- Polifarmácia excessiva: Ter justificativa clara para cada medicação; evitar adicionar mais de um agente simultaneamente 1
- Falha no monitoramento metabólico: Quetiapina requer vigilância para ganho de peso, diabetes e dislipidemia 1
Considerações Especiais
- A retirada da terapia de manutenção com lítio aumenta dramaticamente o risco de recaída, especialmente nos primeiros 6 meses 1
- Mais de 90% dos pacientes não aderentes ao lítio recaem versus 37,5% dos aderentes 1
- Intervenções psicossociais (psicoeducação, TCC) devem acompanhar a farmacoterapia para otimizar resultados 1, 5