In an adult with bipolar disorder already taking lithium (target serum 0.8‑1.2 mEq/L) and quetiapine, should quetiapine be continued when adding a third mood‑stabilizing agent such as valproate (valproic acid)?

Sim, continue com quetiapina no transtorno bipolar tratado com lítio e valproato

A quetiapina deve ser mantida quando se adiciona valproato a um regime existente de lítio mais quetiapina em adultos com transtorno bipolar, pois a terapia combinada (estabilizador de humor + antipsicótico atípico) demonstra eficácia superior à monoterapia para apresentações graves e prevenção de recaídas. 1

Fundamento Baseado em Evidências para Manter a Quetiapina

Eficácia da Terapia Tripla

• A combinação de quetiapina com valproato é mais eficaz do que valproato isolado para mania em adolescentes, e este princípio se estende a adultos com transtorno bipolar 1
• A terapia combinada com estabilizador de humor (lítio ou valproato) mais antipsicótico atípico proporciona controle superior de sintomas agudos e prevenção de recaídas em comparação com monoterapia 1
• Em pacientes que respondem agudamente à adição de quetiapina ao lítio ou valproato, esta combinação reduz o risco subsequente de recaída para depressão, mania ou estados mistos comparado à monoterapia 2

Perfil de Segurança da Quetiapina

• A quetiapina está associada a baixa incidência de eventos adversos relacionados a sintomas extrapiramidais (SEP) e baixas classificações de SEP no transtorno bipolar 3, 4
• A quetiapina é geralmente bem tolerada e eficaz na redução de sintomas maníacos em pacientes adultos e adolescentes com mania bipolar aguda 3, 4
• A quetiapina demonstra eficácia tanto para mania aguda quanto para depressão bipolar, oferecendo cobertura de espectro completo 5

Algoritmo de Implementação para Adicionar Valproato

Avaliação Basal Antes de Iniciar Valproato

• Obtenha testes de função hepática, hemograma completo com plaquetas e teste de gravidez em mulheres em idade fértil antes de iniciar valproato 1
• Verifique os níveis atuais de lítio para confirmar que estão na faixa terapêutica (0,8-1,2 mEq/L para tratamento agudo) 1

Dosagem e Titulação de Valproato

• Inicie valproato em 125 mg duas vezes ao dia, titulando até o nível sanguíneo terapêutico (40-90 mcg/mL ou 50-100 μg/mL) 1
• A dose típica de valproato varia de 750-1500 mg diariamente em doses divididas 1
• Verifique os níveis de valproato após 5-7 dias em dosagem estável 1

Cronograma de Monitoramento

• Verifique nível de valproato, testes de função hepática e hemograma completo em 1 mês, depois a cada 3-6 meses 1
• Continue monitorando níveis de lítio, função renal e tireoidiana, e urinálise a cada 3-6 meses 1
• Avalie sintomas de humor semanalmente no primeiro mês, depois mensalmente 1
• Monitore IMC mensalmente por 3 meses, depois trimestralmente; pressão arterial, glicose e lipídios em 3 meses, depois anualmente para quetiapina 1

Considerações Especiais

Quando Manter os Três Medicamentos

• Pacientes com apresentações graves, ciclagem rápida ou casos resistentes ao tratamento frequentemente requerem terapia combinada para controle ótimo 1
• A Academia Americana de Psiquiatria Infantil e do Adolescente reconhece o uso de dois estabilizadores de humor em adultos com transtorno bipolar, com suporte preliminar para estratégias semelhantes em crianças 1
• Evite polifarmácia desnecessária, mas reconheça que muitos pacientes necessitarão de mais de um medicamento para controle ótimo 1

Interações Medicamentosas Potenciais

• Embora interações inesperadas possam ocorrer quando medicamentos são combinados, a combinação de quetiapina com valproato é geralmente bem tolerada 6
• Pacientes com insuficiência renal prévia (por exemplo, de intoxicação por lítio) requerem monitoramento mais próximo ao combinar quetiapina com valproato 6
• Monitore sinais de delirium ou confusão, que podem indicar interação medicamentosa ou toxicidade 6

Duração da Terapia de Manutenção

• Continue a terapia combinada por pelo menos 12-24 meses após alcançar estabilidade de humor 1
• Alguns indivíduos podem necessitar de tratamento vitalício quando os benefícios superam os riscos 1
• A retirada da terapia de manutenção com lítio está associada a risco aumentado de recaída, especialmente dentro de 6 meses após a descontinuação 1
• Mais de 90% dos adolescentes que não aderiram ao tratamento com lítio tiveram recaída, comparado a 37,5% daqueles que aderiram 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca descontinue prematuramente medicamentos eficazes - a não adesão está associada a taxas de recaída superiores a 90% 1
• Assegure duração adequada de ensaio - ensaios sistemáticos de 6-8 semanas em doses adequadas são necessários antes de concluir ineficácia 1
• Evite monoterapia com antidepressivos - pode desencadear episódios maníacos ou ciclagem rápida 1
• Não negligencie o monitoramento de efeitos colaterais metabólicos - particularmente ganho de peso, diabetes e dislipidemia com quetiapina 1

Quando Considerar Redução de Medicamentos

• Somente considere reduzir para dois medicamentos após pelo menos 12-24 meses de estabilidade completa 1
• Se a redução for tentada, faça-o gradualmente ao longo de 2-4 semanas mínimo, nunca abruptamente 1
• Monitore semanalmente durante qualquer redução para sinais de desestabilização de humor 1
• Se ocorrer qualquer piora de sintomas durante a redução, retorne imediatamente à dose estável anterior 1