What initial valproic acid dose and prescription should I use for an adult bipolar patient already taking lithium (target 0.8‑1.2 mEq/L) and quetiapine?

Prescrição de Ácido Valproico para Paciente Adulto com Transtorno Bipolar

Para um paciente adulto com transtorno bipolar já em uso de lítio (alvo 0,8-1,2 mEq/L) e quetiapina, inicie ácido valproico (divalproex) com dose de 250 mg via oral duas vezes ao dia, titulando em 250 mg a cada 3-7 dias até atingir 750-1500 mg/dia divididos em 2-3 tomadas, com alvo de nível sérico de 50-100 μg/mL. 1

Receita Pronta

Divalproex (Depakote) 250 mg

• Tomar 1 comprimido via oral 2 vezes ao dia (manhã e noite)
• Quantidade: 60 comprimidos
• Uso contínuo conforme orientação médica

Algoritmo de Titulação

Semana 1-2

• Iniciar com 250 mg VO 2x/dia (500 mg/dia total) 1
• Avaliar tolerabilidade (náusea, tremor, sedação)

Semana 2-3

• Aumentar para 500 mg pela manhã + 250 mg à noite (750 mg/dia) 1
• Ou 250 mg 3x/dia se preferir doses mais fracionadas

Semana 3-4

• Aumentar para 500 mg VO 2x/dia (1000 mg/dia) 1
• Solicitar nível sérico após 5-7 dias nesta dose estável

Ajuste Final

• Titular em incrementos de 250 mg a cada 3-7 dias até dose alvo de 750-1500 mg/dia 1
• Alvo de nível sérico: 50-100 μg/mL (alguns pacientes podem necessitar até 100 μg/mL para mania aguda) 1

Exames Laboratoriais Obrigatórios

Antes de Iniciar

• Função hepática (ALT, AST) 2
• Hemograma completo com plaquetas 1, 2
• Teste de gravidez em mulheres em idade fértil 1
• Função renal (ureia, creatinina) já deve estar sendo monitorada pelo lítio 2

Monitoramento Contínuo

• Nível sérico de valproato após 5-7 dias em dose estável 1
• Função hepática e hemograma a cada 3-6 meses 1, 2
• Nível de lítio continuar monitorando a cada 3-6 meses 1

Justificativa da Terapia Combinada

A combinação de valproato com lítio mais antipsicótico atípico (quetiapina) é superior à monoterapia para apresentações graves e casos resistentes ao tratamento, sendo considerada primeira linha pela American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1

• Valproato + lítio demonstram eficácia similar quando comparados diretamente, mas a combinação oferece proteção superior contra recaídas 1, 3, 4
• Valproato é particularmente eficaz para mania mista ou disfórica, com taxas de resposta de 53% em estudos pediátricos (superiores aos 38% do lítio) 1
• A combinação quetiapina + valproato é mais eficaz que valproato isolado para mania 1

Considerações Críticas de Segurança

Interações Medicamentosas

• Evitar carbapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem) que reduzem drasticamente os níveis de valproato e podem precipitar crises 2, 5
• Valproato não interage significativamente com lítio ou quetiapina 6, 7

Efeitos Adversos Comuns

• Tremor (20-40% dos pacientes) - pode ser grave o suficiente para descontinuação 2
• Ganho de peso (187% maior risco vs placebo; RR 2,87) 1
• Alopecia (143% maior risco vs placebo; RR 2,43) 1
• Sedação (58% maior vs lítio; RR 1,58) 1
• Náusea, distúrbios gastrointestinais 2

Toxicidade Hepática

• Risco raro mas grave de hepatotoxicidade fatal, especialmente em crianças <2 anos 2
• Em adultos o risco é muito menor, mas monitoramento é essencial 2
• Evitar verificar enzimas hepáticas dentro de 2 dias da dose, pois elevações transitórias são comuns e clinicamente insignificantes 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca descontinuar valproato abruptamente - risco de mania rebote >90% 1
• Não assumir falha terapêutica antes de 6-8 semanas em doses adequadas com níveis terapêuticos 1
• Verificar aderência medicamentosa antes de aumentar doses - não-aderência é causa comum de níveis subterapêuticos 2
• Não usar carga IV rápida a menos que haja estado de mal epiléptico - para episódio único, usar escalada oral 2, 5

Duração da Terapia

• Manter terapia combinada por no mínimo 12-24 meses após estabilização 1
• Alguns pacientes necessitarão tratamento vitalício quando benefícios superam riscos 1
• Retirada de lítio ou valproato aumenta dramaticamente risco de recaída, especialmente nos primeiros 6 meses 1

Formulações Disponíveis

• Divalproex (Depakote) - formulação de liberação retardada, melhor tolerabilidade gastrointestinal, 2x/dia 8
• Valproato de sódio - liberação imediata, 3-4x/dia, mais náusea 8
• Divalproex ER - liberação prolongada, 1x/dia, pode ter absorção variável 8

Recomendo divalproex (Depakote) padrão pela melhor relação entre tolerabilidade e farmacocinética previsível. 8