In a 7‑day‑old term newborn with mother and infant both blood type A positive, presenting with Kramer stage 3 jaundice and adequate urine output (≈5 wet diapers per day), what is the appropriate evaluation and management?

Evaluación y Manejo de Ictericia Neonatal en Recién Nacido de 7 Días

Este recién nacido de 7 días con ictericia Kramer 3 y adecuada hidratación (5 pañales mojados/día) requiere medición urgente de bilirrubina sérica total (BST) para determinar si necesita fototerapia, ya que la evaluación visual de ictericia es insuficiente y puede llevar a errores graves. 1

Evaluación Inmediata Requerida

Medición de bilirrubina sérica:

• No confíe en la evaluación visual solamente - la ictericia Kramer 3 (que se extiende hasta el abdomen) sugiere niveles potencialmente significativos, pero la estimación visual puede subestimar niveles peligrosos 1
• Obtenga BST inmediatamente (capilar o venosa) - no es necesario "confirmar" un nivel capilar elevado con muestra venosa ya que esto retrasa el tratamiento 1
• La bilirrubina transcutánea puede usarse como tamizaje pero tiene limitaciones después de 7 días y con niveles >15 mg/dL 1

Evaluación de la ingesta y estado de hidratación:

• Con 5 pañales mojados/día, el bebé está en el límite inferior de lo adecuado (se esperan 4-6 pañales completamente mojados) 1
• Evalúe pérdida de peso - si ha perdido >10% del peso al nacer, esto indica ingesta inadecuada y requiere intervención inmediata 1
• Pregunte sobre deposiciones: a los 7 días debe tener 3-4 deposiciones amarillo-mostaza por día 1
• Evalúe patrón de alimentación: frecuencia, duración de tomas, y si es lactancia materna exclusiva 2

Estudios de Laboratorio Adicionales

Si la BST es ≥13 mg/dL, obtenga: 2

• Tipo de sangre del bebé y prueba de Coombs directa (aunque madre y bebé son A+, puede haber incompatibilidad de subgrupos menores)
• Biometría hemática completa con frotis y reticulocitos
• Tamizaje de deficiencia de G6PD (especialmente importante si hay ascendencia mediterránea, africana o del medio oriente) 3
• Bilirrubina fraccionada para descartar hiperbilirrubinemia conjugada 2

Criterios de Decisión para Fototerapia

Interprete la BST según edad en horas (168 horas = 7 días), NO en días: 2

• Use el nomograma hora-específico de la AAP para determinar zona de riesgo 2
• A los 7 días de vida, considere fototerapia si BST ≥15-18 mg/dL en bebé sano a término 1, 2
• Si hay factores de riesgo (Coombs positivo, hemólisis, G6PD deficiencia), use umbrales más bajos 2, 4

Manejo Según Nivel de Bilirrubina

Si BST <13 mg/dL:

• No requiere fototerapia 2, 5
• Optimice alimentación: cada 2-3 horas 1, 2
• Si lactancia materna, evalúe técnica y considere suplementación con fórmula si hay signos de deshidratación 1
• Seguimiento en 24 horas para repetir BST 2

Si BST 13-18 mg/dL:

• Considere fototerapia según nomograma y factores de riesgo 2
• Si inicia fototerapia, use intensiva (no "dosis homeopáticas") con luz azul especial, maximizando área de superficie expuesta 1, 3
• Espere disminución de 30-40% en BST en primeras 24 horas con fototerapia intensiva 1

Si BST >18 mg/dL o dentro de 2 mg/dL del umbral de exanguinotransfusión:

• Inicie fototerapia intensiva inmediatamente 2
• Mida BST cada 2-4 horas 2
• Remueva el pañal para maximizar exposición 1
• Mantenga hidratación adecuada - si hay deshidratación, suplemente con fórmula (no agua con dextrosa) ya que inhibe circulación enterohepática de bilirrubina 1

Signos de Alarma - Encefalopatía Bilirrubínica

Eduque a los padres sobre signos que requieren atención INMEDIATA: 1, 2

• Fase temprana: letargia, hipotonía, succión pobre
• Fase intermedia: irritabilidad, hipertonía, llanto agudo, fiebre, alternancia entre somnolencia e hipertonía
• Fase avanzada: retrocollis, opistótonos, apnea, convulsiones (daño irreversible) 1

Trampas Comunes a Evitar

• NO ignore ictericia a los 7 días - aunque el pico típico es días 3-5, la ictericia persistente o tardía puede indicar hemólisis (especialmente deficiencia de G6PD) 3
• NO use fototerapia intermitente cuando BST está cerca de umbral de exanguinotransfusión - debe ser continua 1
• NO asuma que compatibilidad ABO/Rh descarta hemólisis - puede haber incompatibilidad de subgrupos o deficiencia enzimática 3, 4
• NO confíe en que 5 pañales mojados es completamente tranquilizador - está en el límite y requiere evaluación de peso y patrón de deposiciones 1

Plan de Seguimiento

Después de obtener BST inicial:

• Si requirió fototerapia: repetir BST en 4-6 horas para evaluar respuesta 1
• Si no requiere fototerapia pero BST >10 mg/dL: seguimiento en 24 horas 2
• Si ictericia persiste >2 semanas: mida bilirrubina directa para descartar colestasis (atresia biliar) 3, 6
• Pregunte sobre color de orina (oscura) y heces (pálidas) que sugieren colestasis 3

La clave es actuar con urgencia basándose en medición objetiva de bilirrubina, no en apariencia clínica, para prevenir kernicterus que puede causar parálisis cerebral atetoide, disfunción auditiva y discapacidad permanente. 1