What are the recommended rocuronium doses for rapid sequence intubation in adults, children, and elderly or frail patients, and how should the dose be adjusted for renal or hepatic impairment?

Dosis de Rocuronio para Intubación

Para intubación de secuencia rápida en adultos, se recomienda rocuronio 1.0-1.2 mg/kg IV, con evidencia reciente que sugiere que dosis ≥1.4 mg/kg pueden mejorar el éxito en el primer intento cuando se usa laringoscopia directa. 1, 2

Dosificación en Adultos

Intubación de Secuencia Rápida (ISR)

• La dosis estándar recomendada es 1.2 mg/kg IV para lograr condiciones óptimas de intubación en 60 segundos 1
• Dosis de 0.9-1.2 mg/kg son aceptables, pero dosis <0.9 mg/kg resultan en condiciones subóptimas de intubación 1
• Evidencia reciente del registro NEAR (2021) demuestra que dosis ≥1.4 mg/kg se asocian con mayor éxito en el primer intento (92.2% vs 88.1%) cuando se usa laringoscopia directa, sin aumento de eventos adversos 2
• La FDA indica que 0.6 mg/kg proporciona condiciones excelentes o buenas en 99% de pacientes, pero con inicio más lento que dosis mayores 3

Momento de Administración

• Administrar rocuronio lo más temprano posible después de la inducción para minimizar el tiempo de apnea 1
• Esperar 60 segundos antes de intentar la intubación, o usar estimulador de nervio periférico para confirmar bloqueo neuromuscular completo 1

Dosificación Pediátrica

Intubación de Secuencia Rápida

• Rocuronio >0.9 mg/kg es la dosis recomendada cuando se usa como alternativa a succinilcolina en ISR pediátrica 4, 5
• La dosis estándar de 0.6 mg/kg proporciona condiciones excelentes a buenas en 75 segundos con sevoflurano o 60 segundos con halotano 3
• Rocuronio NO está recomendado para ISR en pacientes pediátricos según la FDA debido a tiempos de inicio más prolongados 3

Consideraciones por Edad

• Neonatos (0-28 días): Tiempo al bloqueo máximo más prolongado; usar 0.6 mg/kg 3
• Lactantes (28 días-3 meses): Tiempo al bloqueo máximo más corto; usar 0.6 mg/kg 3
• Niños (>2-11 años): Duración clínica más corta; usar 0.6 mg/kg 3
• Dosis de mantenimiento: 0.15 mg/kg al reaparecimiento de T3, o infusión de 7-10 mcg/kg/min 3

Poblaciones Especiales

Pacientes Ancianos y Frágiles

• No se requiere ajuste de dosis inicial en pacientes geriátricos (≥65 años) 3
• La duración clínica puede estar ligeramente prolongada (46-94 minutos según dosis), pero el tiempo de inicio permanece sin cambios 3
• La eficacia de sugammadex para reversión puede estar disminuida en ancianos y pacientes con insuficiencia renal severa, particularmente con bloqueo profundo 1

Insuficiencia Renal

• No se requiere modificación de la dosis inicial ya que el tiempo de inicio permanece sin cambios 1, 3
• La duración clínica es similar en pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a trasplante renal 3
• Los pacientes con insuficiencia renal pueden tener mayor variación en la duración del efecto 3

Insuficiencia Hepática

• No se requiere modificación de la dosis inicial 1, 3
• La duración clínica media es aproximadamente 1.5 veces más prolongada comparada con función hepática normal 3
• Considerar atracurio o cisatracurio para dosis de mantenimiento debido a eliminación independiente de órganos 6

Pacientes Obesos

• Dosificar según peso corporal real (no peso ideal) 1, 3
• Pacientes obesos dosificados según peso ideal tuvieron tiempo más prolongado al bloqueo máximo, duración clínica más corta (25 minutos), y no lograron condiciones de intubación comparables 3
• Un análisis de estudios clínicos indica que la farmacodinamia de rocuronio no difiere entre pacientes obesos y no obesos cuando se dosifica según peso corporal real 3

Situaciones Clínicas Específicas

Pacientes con Hipotensión Pre-intubación

• Dosis ≥1.4 mg/kg se asociaron con mayor éxito en el primer intento (94.9% vs 88.6%) en pacientes con presión arterial sistólica <100 mmHg, sin aumento de eventos adversos 2
• Rocuronio tiene efectos cardiovasculares mínimos incluso a dosis estándar 1

Traumatismo Craneoencefálico Severo

• Rocuronio es preferible sobre succinilcolina en traumatismo craneoencefálico severo, ya que un estudio observacional mostró aumento de mortalidad con succinilcolina (OR 4.1; IC 95%, 1.2-14.1) 1

Cesárea

• Rocuronio NO está recomendado para ISR en cesárea 3
• En un estudio con 0.6 mg/kg y tiopental 3-4 mg/kg, 5 de 13 mujeres tuvieron condiciones de intubación pobres o inadecuadas cuando se intentó la intubación a los 60 segundos 3

Consideraciones Importantes de Seguridad

Sedación Post-intubación

• Implementar analgosedación protocolizada inmediatamente después de la intubación para prevenir conciencia durante el bloqueo neuromuscular prolongado (30-60 minutos) 1
• Rocuronio no proporciona sedación, analgesia ni amnesia; deben administrarse agentes sedantes/analgésicos apropiados concurrentemente 1

Disponibilidad de Sugammadex

• Sugammadex debe estar inmediatamente disponible cuando se usa rocuronio, especialmente en pacientes pediátricos 6, 5
• Permite reversión rápida si es necesario, particularmente importante con dosis altas 1

Preparación del Equipo

• Personal con habilidades en manejo de vía aérea debe estar presente y preparado para responder 1
• Equipo apropiado para la edad para succión, oxigenación, intubación y ventilación debe estar inmediatamente disponible 1

Administración

• Lavar la línea IV con solución salina antes de administrar rocuronio después de otros medicamentos para evitar precipitación y obstrucción 1
• Rocuronio es compatible con solución salina 0.9%, agua estéril, glucosa 5%, Ringer lactato, y glucosa 5% en solución salina a concentraciones hasta 5 mg/mL por 24 horas 3

Contraindicaciones para Succinilcolina (Cuando Rocuronio es Alternativa)

• Historia personal o familiar de hipertermia maligna (contraindicación absoluta) 6
• Daño muscular primario (miopatías, distrofia muscular de Duchenne) 4, 6
• Regulación al alza de receptores nicotínicos de acetilcolina (déficit motor crónico, lesiones de médula espinal, inmovilización prolongada >3 días, quemaduras o lesiones por aplastamiento >24-48 horas) 6
• Alergia conocida a succinilcolina 6