Dosis Máximas de IECAs en Adultos con Función Renal Normal
Las dosis máximas diarias recomendadas de los IECAs más utilizados en adultos con función renal normal son: lisinopril 40 mg, enalapril 40 mg, ramipril 20 mg, perindopril 16 mg, benazepril 40 mg, quinapril 80 mg, fosinopril 80 mg, trandolapril 4 mg, captopril 150 mg (dividido en 2-3 tomas), y moexipril 30 mg. 1
Dosis Máximas por Agente Específico
IECAs de Acción Prolongada (Una Vez al Día)
Lisinopril: Dosis máxima de 40 mg una vez al día. Este agente tiene una curva dosis-respuesta lineal y no requiere ajuste en pacientes con depuración de creatinina >30 mL/min. 1, 2
Ramipril: Dosis máxima de 20 mg al día (puede administrarse en 1-2 dosis divididas). Tiene una relación valle-pico >50% que permite dosificación una vez al día. 1, 3
Perindopril: Dosis máxima de 16 mg al día en 1-2 dosis divididas. 1, 3
Trandolapril: Dosis máxima de 4 mg una vez al día. Es el IECA con mayor duración de acción y mantiene inhibición sostenida de la ECA durante 24 horas. 1, 3
Fosinopril: Dosis máxima de 80 mg una vez al día. Tiene la ventaja única de eliminación dual (renal y hepática), por lo que no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. 1, 4
IECAs de Acción Intermedia (Dos Veces al Día)
Enalapril: Dosis máxima de 40 mg al día en 1-2 dosis divididas (típicamente 10-20 mg dos veces al día). 1, 5
Benazepril: Dosis máxima de 40 mg al día en 1-2 dosis divididas. 1
Quinapril: Dosis máxima de 80 mg al día en 1-2 dosis divididas. 1
Moexipril: Dosis máxima de 30 mg al día en 1-2 dosis divididas. Debe administrarse con el estómago vacío (1 hora antes o 2 horas después de las comidas). 1, 4
IECAs de Acción Corta (Múltiples Dosis Diarias)
- Captopril: Dosis máxima de 150 mg al día dividida en 2-3 tomas (típicamente 25-50 mg tres veces al día). Tiene una vida media de aproximadamente 1 hora y debe espaciarse de las comidas. 1, 3, 4
Consideraciones Importantes para la Titulación
Estrategia de Dosificación
Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente hacia la dosis objetivo durante varias semanas. La titulación demasiado rápida aumenta el riesgo de hipotensión sintomática. 1
Para insuficiencia cardíaca, las dosis objetivo deben estar en el extremo superior del rango cuando sea posible, ya que dosis más altas reducen más efectivamente las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. 1, 3
Para hipertensión, muchos IECAs tienen una curva dosis-respuesta relativamente plana, por lo que dosis moderadas (por ejemplo, lisinopril 20 mg, enalapril 20 mg) pueden proporcionar la mayor parte del efecto antihipertensivo. 6
Precauciones Clínicas Comunes
Evitar combinación con ARA-II o inhibidores directos de renina (como aliskirén), ya que el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina aumenta 2-3 veces el riesgo de hiperkalemia, síncope e insuficiencia renal aguda sin beneficio cardiovascular adicional. 7
Monitorizar creatinina sérica y potasio dentro de 1-2 semanas después de iniciar o aumentar la dosis, especialmente en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio. 7
Contraindicación absoluta en el embarazo debido a toxicidad fetal grave (disfunción renal, oligohidramnios, hipoplasia craneal, muerte fetal). Suspender inmediatamente si se detecta embarazo. 7
Ajuste de dosis en insuficiencia renal: Cuando la depuración de creatinina cae por debajo de 30 mL/min, se requieren reducciones importantes de dosis para la mayoría de los IECAs (excepto fosinopril). 1, 2
Equivalencia Terapéutica
No hay diferencias clínicamente significativas entre los IECAs cuando se administran en dosis equivalentes recomendadas por las guías en términos de mejoría de síntomas o supervivencia. 3
Las únicas diferencias relevantes son el tiempo de inicio del efecto hipotensor, el tiempo hasta el efecto máximo y la duración de acción, lo que determina la frecuencia de dosificación. 8
Preferir IECAs con evidencia de mortalidad: Captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril y trandolapril han demostrado beneficio en mortalidad en ensayos clínicos de insuficiencia cardíaca. 3