Secuencia de Intubación Rápida para Medio Rural Argentino
Para pacientes adultos en medio rural con disponibilidad limitada de fármacos, recomiendo etomidato 0.2-0.3 mg/kg como inductor y succinilcolina 1.5 mg/kg como bloqueante neuromuscular, con rocuronio 0.9-1.2 mg/kg como alternativa solo si dispones de sugammadex inmediatamente disponible para reversión. 1, 2
Protocolo Paso a Paso
1. Posicionamiento
- Coloca al paciente en posición semi-Fowler (cabeza y torso elevados) para reducir el riesgo de aspiración y mejorar el éxito en el primer intento 2
- En pacientes obesos, utiliza posición rampa con Trendelenburg invertido 2
2. Preoxigenación (3-5 minutos)
- Administra oxígeno al 100% con mascarilla bien ajustada durante 3-5 minutos en pacientes cooperativos 2
- Para pacientes agitados o no cooperativos: utiliza preoxigenación asistida con ketamina 1-1.5 mg/kg IV, luego preoxigena durante 3 minutos antes de administrar el bloqueante neuromuscular 1, 3, 2
- Si hay hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ < 150), considera ventilación no invasiva con presión positiva si está disponible 3, 2
3. Selección de Fármacos Según Estado Hemodinámico
Pacientes Hemodinámicamente ESTABLES:
- Inductor: Etomidato 0.2-0.3 mg/kg IV O Ketamina 1-2 mg/kg IV 1, 2
- Bloqueante neuromuscular: Succinilcolina 1.5 mg/kg IV (primera línea) 1, 2, 4
- Alternativa: Rocuronio 0.9-1.2 mg/kg IV (solo si tienes sugammadex disponible) 1, 4
Pacientes Hemodinámicamente INESTABLES:
- Inductor: Etomidato 0.2-0.3 mg/kg IV (preferido por mínima depresión cardiovascular) 1, 3
- Bloqueante neuromuscular: Succinilcolina 1.5 mg/kg IV 1, 3
- Advertencia crítica: La ketamina puede causar hipotensión paradójica en pacientes críticos con reservas de catecolaminas agotadas 1
4. Secuencia de Administración
- SIEMPRE administra el inductor sedante-hipnótico ANTES del bloqueante neuromuscular para prevenir conciencia durante la parálisis 1, 3, 2
- Administra ambos fármacos en sucesión rápida 1, 3
- Espera al menos 1 minuto después del bloqueante neuromuscular antes de intentar la intubación para permitir parálisis completa 2
5. Consideraciones Especiales para Medio Rural
Si NO tienes sugammadex disponible:
- NO uses rocuronio - la duración prolongada de acción (31-67 minutos según dosis) sin capacidad de reversión puede ser catastrófica en escenario "no puedo intubar/no puedo oxigenar" 1, 4
- Usa exclusivamente succinilcolina como bloqueante neuromuscular 1, 2
Contraindicaciones de succinilcolina (usa rocuronio solo si tienes sugammadex):
- Quemaduras extensas (>24-72 horas post-lesión) 5
- Lesión por aplastamiento masiva 5
- Denervación muscular crónica 5
- Hiperpotasemia conocida 5
- Historia personal/familiar de hipertermia maligna 5
6. Situaciones Especiales
Paro cardíaco (sin pulso):
- NO administres ningún fármaco de ISR - el paciente está inconsciente 3
- Procede directamente a laringoscopia e intubación sin facilitación farmacológica 3
- Enfócate en compresiones torácicas de alta calidad con mínima interrupción 3
Paciente en peri-paro (con pulso pero en distress respiratorio severo):
- Usa protocolo completo de ISR con inductor sedante-hipnótico y bloqueante neuromuscular 3
Lesión de columna cervical:
- Realiza ISR temprana con estabilización manual en línea 2
- Retira al menos la porción anterior del collar cervical para facilitar la intubación 2
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Preoxigenación inadecuada: En pacientes no cooperativos, no dudes en usar preoxigenación asistida con ketamina antes de administrar el bloqueante neuromuscular 1, 3, 2
Usar rocuronio sin sugammadex disponible: Esto es extremadamente peligroso en medio rural - la duración de acción de 31-67 minutos sin capacidad de reversión puede resultar fatal en vía aérea difícil 1, 4
Administrar bloqueante neuromuscular antes del inductor: Esto causa conciencia durante la parálisis - SIEMPRE seda primero 1, 3, 2
Usar ketamina en pacientes en shock: Puede causar hipotensión paradójica por depleción de catecolaminas - prefiere etomidato en pacientes hemodinámicamente inestables 1, 6
Intentar intubar antes de 1 minuto post-bloqueante: Espera la parálisis completa para optimizar condiciones de intubación 2