What is the preferred test to rule out leptospirosis with possible central nervous system involvement?

Estudio de Elección para Descartar Leptospirosis con Compromiso del Sistema Nervioso

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en líquido cefalorraquídeo (LCR) es el estudio de elección para descartar leptospirosis con compromiso del sistema nervioso, ya que detecta ADN de Leptospira con mayor sensibilidad que las pruebas serológicas en la fase aguda y puede mostrar cargas bacterianas significativamente más altas en LCR que en sangre. 1, 2, 3

Fundamento de la PCR en LCR como Prueba de Elección

Superioridad del LCR como Muestra

• El LCR puede contener cargas bacterianas de Leptospira 5 a 10 veces más altas que el plasma o suero, incluso en pacientes con perfil de LCR normal 2
• La PCR en LCR detectó Leptospira en 58.97% de muestras con meningitis aséptica, comparado con solo 33.33% detectado por pruebas serológicas 1
• En casos de meningitis neutrofílica por leptospirosis, la Leptospira puede ser detectable únicamente en LCR y no en sangre 2

Ventana Diagnóstica Temprana

• La PCR puede detectar leptospirosis desde el día 3 hasta el día 26 después del inicio de síntomas, con mayor sensibilidad en muestras tempranas 1, 4
• La PCR identifica infección antes del desarrollo de anticuerpos detectables, lo cual es crítico porque la serología puede no ser positiva hasta 6-10 días después del inicio de síntomas 5, 6, 1
• Doce muestras de LCR fueron positivas por PCR pero negativas por pruebas de aglutinación microscópica (MAT), demostrando la superioridad de la PCR en fase temprana 1

Protocolo de Evaluación Diagnóstica

Estudios Iniciales en LCR

• PCR para Leptospira en LCR: Prueba primaria con sensibilidad del 89.5% en casos confirmados 1
• Análisis básico de LCR: recuento celular con diferencial, proteínas, glucosa 7
• PCR para HSV-1, HSV-2, VZV para excluir encefalitis viral 7
• PCR para enterovirus 7

Muestras Complementarias

• Sangre: PCR en sangre o plasma (aunque puede tener menor sensibilidad que LCR) 2, 3
• Cultivo de sangre y LCR si se obtienen dentro de los primeros 5 días de síntomas, antes de iniciar antibióticos 5
• Serología pareada (aguda y convaleciente): IgM ELISA y prueba de aglutinación microscópica (MAT) 5, 6

Consideraciones Técnicas Importantes

Tipos de PCR Disponibles

• PCR convencional: Sensibilidad agrupada del 70% (IC 95%: 37%-90%) y especificidad del 95% (IC 95%: 75%-99%) en productos sanguíneos 4
• PCR en tiempo real: A 95% de especificidad, tiene sensibilidad del 29% (IC 95%: 15%-49%) en sangre 4
• RT-PCR (transcripción reversa): Dirigida al gen 16S rrs, puede mejorar la detección sin disminuir especificidad clínica 3

Momento Óptimo de Recolección

• Las muestras de sangre y LCR deben obtenerse lo más temprano posible en el curso de la enfermedad, idealmente en los primeros 5-7 días 5, 4
• La evidencia preliminar sugiere que PCR y PCR en tiempo real son más sensibles en muestras recolectadas tempranamente 4

Trampas Comunes a Evitar

Errores en el Momento de Pruebas

• No retrasar el tratamiento antibiótico esperando resultados de PCR o serología: Los antibióticos (penicilina IV o doxiciclina) deben iniciarse inmediatamente ante sospecha clínica 5, 6
• No confiar únicamente en serología inicial: La serología puede ser negativa en los primeros 6-10 días, período en el cual la PCR ya puede ser positiva 5, 6, 1

Errores en Selección de Muestras

• No omitir el LCR cuando hay signos meníngeos: El LCR puede ser la única muestra positiva en algunos casos de meningitis leptospirósica 2
• No asumir que LCR normal excluye leptospirosis: Pacientes con perfil de LCR normal pueden tener PCR positiva con alta carga bacteriana 2

Errores en Interpretación

• No descartar leptospirosis con una sola PCR negativa: La sensibilidad varía según el momento de recolección y el tipo de muestra 4
• No olvidar obtener cultivos antes de antibióticos: Aunque el cultivo tiene menor sensibilidad que PCR, debe intentarse en los primeros 5 días 5, 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Paciente con Fiebre + Cefalea + Exposición a Agua Contaminada

1. Obtener LCR inmediatamente si hay signos meníngeos o alteración del estado mental 7
2. Enviar PCR para Leptospira en LCR como prueba prioritaria 1, 2, 3
3. Enviar simultáneamente: PCR HSV-1/2, VZV, enterovirus en LCR 7
4. Obtener sangre para: PCR Leptospira, hemocultivos, serología aguda 5, 6
5. Iniciar tratamiento empírico sin esperar resultados: Penicilina G 1.5 millones de unidades IV cada 6 horas o ceftriaxona 1-2 g IV diarios 6
6. Obtener serología convaleciente a los 10-14 días para confirmar diagnóstico 5, 6

Interpretación de Resultados

• PCR LCR positiva: Confirma leptospirosis con compromiso del SNC, continuar tratamiento 1, 2
• PCR LCR negativa pero serología positiva tardía: Compatible con leptospirosis, la PCR pudo ser negativa por momento de recolección 1
• PCR y serología negativas: Considerar diagnósticos alternativos, pero no excluye completamente leptospirosis si la sospecha clínica es alta 4