What is the recommended dosing regimen, duration, and monitoring for treating a multidrug‑resistant Acinetobacter baumannii infection with intravenous colistin (polymyxin E) and tigecycline?

Dirençli Acinetobacter Tedavisinde Kolistin ve Tigesiklin Kombinasyonu

Karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii (CRAB) enfeksiyonlarında kolistin-karbapenem kombinasyonu tercih edilmelidir; tigesiklin monoterapisi özellikle pnömoni ve bakteremi için önerilmez, ancak tigesiklin yüksek doz rejiminde (200 mg yükleme, ardından 12 saatte bir 100 mg) kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak kullanılabilir. 1

Enfeksiyon Bölgesine Göre Tedavi Algoritması

CRAB Pnömonisi İçin

• Birinci basamak: Kolistin (karbapenem ile veya karbapenem olmadan) + adjuvan inhale kolistin tedavisi önerilir 1
• Kolistin dozajı: Normal böbrek fonksiyonunda 300 mg CMS (9 MU) yükleme dozu 0.5-1 saat infüzyon, ardından idame dozu olarak 300-360 mg CMS (9-10.9 MU) günde iki doza bölünerek 1
• Tigesiklin monoterapisi kesinlikle önerilmez çünkü endotelyal sıvıda çok düşük konsantrasyonlara (0.01-0.02 mg/L) ulaşır ve klinik başarısızlık oranları yüksektir 1
• Tedavi süresi: En az 7-14 gün, ağır sepsis veya septik şok durumunda 14 gün tercih edilir 1

CRAB Bakteremisi İçin

• Birinci basamak: Kolistin-karbapenem bazlı kombinasyon tedavisi önerilir 1
• Kombinasyon tedavisinin avantajları: Retrospektif çalışmalar, kombinasyon tedavisinin kolistin monoterapisine kıyasla 14 günlük sağkalımda ve mikrobiyolojik eradikasyonda anlamlı derecede daha yüksek oranlar gösterdiğini ortaya koymuştur 1
• Tedavi süresi: 10-14 gün 1

Tigesiklin Kullanımı İçin Spesifik Kılavuz

Onaylı Endikasyonlar (cSSSI ve cIAI)

• Standart doz: MIC ≤1 mg/L ise 100 mg yükleme dozu, ardından 12 saatte bir 50 mg ağır enfeksiyonlar için bile uygun olabilir 1
• Kombinasyon önerisi: Onaylı olmayan endikasyonlarda etkinlik belirsizlikleri nedeniyle, mümkünse başka bir aktif ajanla kombinasyon halinde kullanılması önerilir 1

Pulmoner Enfeksiyonlar ve Diğer Onaylı Olmayan Endikasyonlar

• Yüksek doz rejimi zorunludur: 200 mg yükleme dozu, ardından 12 saatte bir 100 mg 1
• Mutlaka kombinasyon tedavisi: Tigesiklin tek başına kullanılmamalı, kolistin veya diğer aktif ajanlarla kombine edilmelidir 1
• MIC gereksinimi: Tigesiklin MIC ≤1 mg/L olmalı ve izolat diğer ajanlara dirençli olmalıdır 1

Tigesiklin-Kolistin Kombinasyonunun Klinik Kanıtları

• Kritik hastalarda MDR/XDRAB pnömonisi için tigesiklin bazlı tedavi ile kolistin bazlı tedavi karşılaştırıldığında, klinik başarı oranları benzer bulunmuştur (%47'ye karşı %48), ancak nefrotoksisite sadece kolistin grubunda gözlenmiştir (%0'a karşı %20) 2
• Kombinasyon tedavisi, monoterapiye kıyasla sayısal olarak daha yüksek klinik ve mikrobiyolojik başarı oranları göstermiştir 2
• Çok değişkenli analiz, monoterapinin artan klinik başarısızlıkla bağımsız olarak ilişkili olduğunu göstermiştir (aOR, 3.96; %95 CI, 1.03-15.26) 2

Kombinasyon Tedavisinin Önemi

• Meta-analiz bulguları: 10 retrospektif çalışmanın havuzlanmış sonuçları, kolistin bazlı kombinasyon tedavisinin kolistin monoterapisine kıyasla 28-30 günlük mortaliteyi anlamlı derecede düşürdüğünü göstermiştir (%35.7'ye karşı %55.5; OR: 0.46, %95 CI, 0.30-0.69) 1
• En sık kullanılan kombinasyon ajanları: Tigesiklin, karbapenem ve aminoglikozidler, tigesiklin CRE-BSI tedavisinde en yaygın kullanılan kombinasyon ajanıdır 1
• Direnç gelişimini önleme: Deneysel çalışmalar, polimiksin monoterapisinin direnci önleyemediğini, kombinasyon tedavisinin ise direnç gelişimini minimize etmek için en umut verici seçenek olduğunu göstermiştir 3, 4

Tigesiklin Dozajı ve Bakteremi Konusunda Önemli Uyarılar

• Düşük serum konsantrasyonu: Tigesiklin, düşük serum ve idrar konsantrasyonu nedeniyle bakteremi ve idrar yolu enfeksiyonlarında sınırlı role sahiptir 1
• Bakteremide monoterapi kontrendikedir: Tigesiklin monoterapisi, tigesiklin bazlı kombinasyon tedavisine kıyasla daha yüksek mortalite ile ilişkilidir (OR 2.73, %95 CI 1.53-4.87) 1
• Yüksek doz tigesiklin avantajı: Yüksek doz tigesiklin bazlı kombinasyon tedavisi, standart doz tigesiklin bazlı kombinasyon tedavisine kıyasla CR-KP enfeksiyonlu hastalarda mortaliteyi anlamlı derecede düşürmüştür 1

Duyarlılık Testine Dayalı Tedavi Seçimi

• Kombinasyon ajanı seçimi: Duyarlılık testi sonuçlarına dayanmalıdır 1
• Tigesiklin için MIC eşiği: MIC ≤0.5 mg/L olarak tanımlandığında uygun kabul edilir ve CR-KP veya CR-EC bakteremisi tedavisinde artan mortalite ile ilişkili değildir 1
• Kolistin direnci: Kolistine direnç dünya çapında bildirilmiştir, heteroresistans oranı genellikle direnç oranından daha yüksektir 4

Yaygın Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler

• Tigesiklin monoterapisinden kaçının: Özellikle pnömoni ve bakteremi için, düşük serum konsantrasyonları ve yüksek başarısızlık oranları nedeniyle 1
• Standart doz tigesiklin kullanmayın: Ağır enfeksiyonlarda onaylı olmayan endikasyonlar için, yüksek doz rejimi (200 mg yükleme, 100 mg 12 saatte bir) gereklidir 1
• Kolistin + rifampisin kombinasyonundan kaçının: Randomize çalışmalar, bu kombinasyonun kolistin monoterapisine kıyasla klinik üstünlük göstermediğini ve rifampisin kullanımının daha yüksek hepatotoksisite insidansı ile ilişkili olduğunu göstermiştir 1
• Nefrotoksisite izlemi: Kolistin önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda %10 nefrotoksisite riski taşır, ancak normal bazal böbrek fonksiyonlu hastalarda böbrek yetmezliği gözlenmemiştir 5
• Hızlı hedef konsantrasyona ulaşma kritiktir: Kolistin, polimiksin B'ye kıyasla hedef konsantrasyonlara 48 saat boyunca yavaş yükselme gösterir, bu da belirgin şekilde azalmış bakteriyel öldürme ile sonuçlanır 3

İzleme Parametreleri

• Böbrek fonksiyonu: Kolistin tedavisi sırasında günlük kreatinin ve kreatinin klirensi izlemi 5
• Klinik yanıt değerlendirmesi: 48-72 saatte klinik yanıtı değerlendirin, kötüleşme durumunda kombinasyon tedavisini veya alternatif ajanları düşünün 1
• Mikrobiyolojik takip: Kan kültürlerinin sterilizasyonunu doğrulamak için tekrar kültür alın 5, 6