Médicaments indiqués pour la gonarthrose autre que le Tylenol
Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) oraux ou topiques constituent le traitement pharmacologique de deuxième ligne après l'acétaminophène pour la gonarthrose, avec une efficacité supérieure démontrée mais un profil d'effets secondaires gastro-intestinaux accru. 1, 2
Approche algorithmique du traitement pharmacologique
AINS oraux (patients < 75 ans)
- Les AINS oraux (non-sélectifs ou COX-2 sélectifs) sont plus efficaces que l'acétaminophène pour la réduction de la douleur et l'évaluation globale, avec une taille d'effet médiane de 0.49, mais présentent davantage d'effets secondaires gastro-intestinaux. 1, 2
- L'ibuprofène (jusqu'à 2400 mg/jour) est recommandé pour les patients de moins de 75 ans lorsque l'acétaminophène est insuffisant. 3
- Le naproxène a démontré une réduction supérieure de la douleur comparé à l'acétaminophène (taille d'effet de 0.32 après 42 jours et 0.45 après 730 jours), bien qu'avec un taux d'abandon élevé dû aux événements indésirables. 1
- Le diclofénac oral est préféré par 56% des patients qui le jugent "très utile", comparé à 31% pour l'ibuprofène et 24% pour l'acétaminophène. 4
AINS topiques (patients ≥ 75 ans ou risque gastro-intestinal élevé)
- Pour les patients âgés de 75 ans et plus, l'American Geriatrics Society recommande fortement l'utilisation d'AINS topiques plutôt qu'oraux en raison du risque substantiellement plus élevé d'effets indésirables cardiovasculaires, gastro-intestinaux et rénaux associés aux AINS oraux. 3
- Le gel de diclofénac topique 4g quatre fois par jour a démontré une efficacité équivalente aux AINS oraux avec une taille d'effet de 0.91 comparé au placebo, tout en minimisant l'exposition systémique. 1, 3
- Le diclofénac topique est spécifiquement indiqué par la FDA pour le traitement de la douleur de l'arthrose du genou. 5
- Les AINS topiques sont particulièrement recommandés pour les patients présentant un risque gastro-intestinal accru, incluant ceux avec antécédents de saignement GI ou fonction rénale altérée. 3, 2
Injections intra-articulaires de corticostéroïdes
- Les injections de corticostéroïdes à action prolongée sont indiquées pour les exacerbations aiguës de douleur du genou, particulièrement si accompagnées d'épanchement. 1, 2
- Ces injections procurent un soulagement significatif de la douleur avec une taille d'effet de 1.27 sur 7 jours comparé au placebo, bien que le bénéfice soit relativement de courte durée. 1, 2, 6
- L'efficacité est meilleure chez les patients présentant un épanchement, bien que certaines études suggèrent que les injections ne devraient pas être réservées uniquement à ces patients. 1
Considérations importantes et pièges à éviter
Interactions médicamenteuses
- L'American Heart Association recommande d'éviter l'ibuprofène chez les patients prenant de l'aspirine à faible dose pour cardioprotection, en raison d'une interaction pharmacodynamique qui réduit l'effet cardioprotecteur de l'aspirine. 3
Agents à action lente (SYSADOA)
- Les lignes directrices du NICE recommandent de ne pas utiliser la glucosamine, la chondroïtine ou les injections d'acide hyaluronique, car ils ne sont pas efficaces pour l'arthrose du genou. 6
- Bien que des données prometteuses existent concernant les propriétés de modification structurale de ces agents, davantage d'études utilisant une méthodologie standardisée sont nécessaires. 1
Thérapies adjuvantes pharmacologiques
- La duloxétine (60 mg par jour) devrait être considérée pour les patients présentant une douleur réfractaire aux AINS, avec une dose initiale de 30 mg/jour augmentée jusqu'à 60 mg/jour. 6
- Le tramadol peut être envisagé comme analgésique systémique alternatif pour la douleur sévère réfractaire. 6
Quand référer en orthopédie
- Une consultation orthopédique est indiquée si la douleur demeure réfractaire après 4-6 semaines d'approche complète (injection intra-articulaire, duloxétine, physiothérapie), ou si les radiographies démontrent une arthrose en phase terminale avec espace articulaire minimal ou absent. 6