Aumentar la dosis de levotiroxina inmediatamente
Para un paciente con hipotiroidismo primario que toma levotiroxina 100 mcg diariamente y tiene TSH 5.42 mIU/L, se debe aumentar la dosis de levotiroxina en 12.5-25 mcg para normalizar la TSH al rango de referencia (0.5-4.5 mIU/L). 1, 2
Evaluación de la situación actual
- El TSH de 5.42 mIU/L mientras toma levotiroxina 100 mcg indica reemplazo hormonal tiroideo subóptimo, ya que el objetivo es mantener el TSH dentro del rango de referencia 2
- Esto representa hipotiroidismo subclínico en un paciente tratado, lo que requiere ajuste de dosis para normalizar el TSH 2
- El antecedente de adenocarcinoma parotídeo no contraindica el ajuste de levotiroxina, ya que no hay interacción conocida entre estas condiciones 1
Estrategia de ajuste de dosis
Incremento recomendado:
- Aumentar la levotiroxina en incrementos de 12.5-25 mcg basándose en la dosis actual del paciente 1, 2
- Para este paciente, aumentar de 100 mcg a 112.5 mcg o 125 mcg diariamente 1
- Los incrementos más grandes (25 mcg) pueden usarse en pacientes menores de 70 años sin enfermedad cardíaca 1
- Los incrementos más pequeños (12.5 mcg) deben usarse en pacientes mayores de 70 años o con enfermedad cardíaca 1
Protocolo de monitoreo
- Repetir TSH y T4 libre en 6-8 semanas después del ajuste de dosis para evaluar la respuesta 1, 2
- Continuar ajustando la dosis hasta que el TSH se normalice al rango de 0.5-4.5 mIU/L 1, 2
- Una vez establecida la dosis de mantenimiento apropiada, monitorear TSH anualmente o antes si cambian los síntomas 1
Justificación del tratamiento
- La elevación persistente del TSH >4.5 mIU/L indica reemplazo inadecuado y se asocia con mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto (aproximadamente 5% por año cuando TSH >10 mIU/L) 1
- Incluso para hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH entre 4.5-10 mIU/L, el tratamiento es razonable cuando el paciente ya está en terapia de reemplazo tiroideo 1
- Normalizar el TSH puede prevenir síntomas y signos de hipotiroidismo manifiesto, mejorar la función cardiovascular y el perfil lipídico 1, 2
Errores comunes a evitar
- No ajustar dosis con demasiada frecuencia: Esperar 6-8 semanas entre ajustes para alcanzar el estado estacionario 1
- Evitar aumentos excesivos de dosis: Los incrementos grandes pueden llevar a hipertiroidismo iatrogénico, aumentando el riesgo de osteoporosis, fracturas, gasto cardíaco anormal e hipertrofia ventricular 1
- No ignorar el TSH elevado: Aproximadamente 25% de los pacientes con levotiroxina están inadvertidamente mantenidos en dosis que suprimen completamente el TSH, pero este paciente tiene el problema opuesto—subtratamiento 1
Consideraciones especiales
- Si el paciente es mujer embarazada o planea embarazo, se justifica una normalización más agresiva del TSH, con objetivo de TSH <2.5 mIU/L en el primer trimestre 1, 2
- Los requerimientos de levotiroxina típicamente aumentan 25-50% durante el embarazo 1
- El antecedente de adenocarcinoma parotídeo no modifica el manejo del hipotiroidismo, a menos que haya evidencia de cáncer de tiroides que requiera supresión de TSH 1