علاج التهاب المفاصل
يجب البدء فوراً بالميثوتريكسات 15-25 ملغ أسبوعياً مع حمض الفوليك كعلاج أساسي لالتهاب المفاصل الروماتويدي، مع إضافة الكورتيكوستيرويدات منخفضة الجرعة (≤10 ملغ/يوم بريدنيزون) لمدة قصيرة لتخفيف الأعراض السريع. 1, 2, 3
استراتيجية العلاج الأولية
العلاج الدوائي المعدل للمرض (DMARD)
الميثوتريكسات هو الدواء الأساسي ويجب البدء به فوراً عند التشخيص بجرعة 15-25 ملغ أسبوعياً، مع زيادة سريعة إلى 20-25 ملغ أسبوعياً خلال 4-8 أسابيع. 4, 1, 2
تأخير بدء العلاج بالـ DMARD يؤدي إلى تلف مفصلي لا رجعة فيه - وهذا أخطر خطأ يجب تجنبه. 4, 2, 3
إذا كان الميثوتريكسات الفموي غير فعال أو غير محتمل، يجب التحويل إلى الحقن تحت الجلد قبل إعلان فشل العلاج. 4, 1
الكورتيكوستيرويدات كعلاج مؤقت
أضف الكورتيكوستيرويدات منخفضة الجرعة (≤10 ملغ/يوم بريدنيزون) للسيطرة السريعة على الأعراض أثناء بدء الميثوتريكسات. 4, 2
يجب استخدام أقل جرعة فعالة لأقصر مدة ممكنة (أقل من 3 أشهر). 4, 2
بعد السنة الأولى أو الثانية، مخاطر الكورتيكوستيرويدات طويلة الأمد (الساد، هشاشة العظام، الكسور، أمراض القلب) تفوق الفوائد. 4, 3
حقن المفاصل الموضعية
حقن الكورتيكوستيرويدات داخل المفصل يجب أن تُستخدم لتخفيف الالتهاب الموضعي في المفاصل المنفردة. 4
تريامسينولون هيكساسيتونيد هو العامل المفضل للحقن داخل المفصل. 4
أهداف العلاج والمراقبة
الأهداف العلاجية
الهدف الأساسي هو تحقيق الهدأة السريرية (SDAI ≤3.3 أو CDAI ≤2.8). 4, 1, 2, 3
إذا لم يكن تحقيق الهدأة ممكناً، فإن النشاط المنخفض للمرض (SDAI ≤11 أو CDAI ≤10) هو بديل مقبول. 4, 1, 2, 3
جدول المراقبة
تصعيد العلاج عند الاستجابة غير الكافية
بعد 3-6 أشهر من الميثوتريكسات
للمرضى الذين لديهم عوامل إنذار سيئة (عامل الروماتويد المرتفع، أجسام مضادة لـ anti-CCP، تآكلات مبكرة)، أضف علاج بيولوجي إلى الميثوتريكسات. 4, 1, 2, 3
مثبطات TNF (إنفليكسيماب، إيتانرسيبت، أداليموماب) هي العوامل البيولوجية المفضلة كخط أول. 4, 1, 3
البدائل البيولوجية تشمل أباتاسيبت (CTLA4:Ig)، توسيليزوماب (مضاد مستقبل IL-6)، أو ريتوكسيماب. 4, 1, 3
للمرضى بدون عوامل إنذار سيئة
ابدأ العلاج الثلاثي التقليدي: أضف سلفاسالازين + هيدروكسي كلوروكوين إلى الميثوتريكسات. 4, 1, 3
العلاج الثلاثي فعال بشكل خاص في المرضى الذين لديهم عوامل إنذار سيئة (معدل تحسن مستدام 77% مقابل 33% مع الميثوتريكسات وحده). 3
بعد فشل العلاج البيولوجي الأول
بعد فشل مثبط TNF الأول، انتقل إلى عامل بيولوجي بآلية عمل مختلفة (أباتاسيبت، توسيليزوماب، ريتوكسيماب). 4, 1, 3
اسمح بفترة 3-6 أشهر لتقييم فعالية أي علاج جديد بشكل كامل قبل إجراء تغييرات أخرى. 4, 1, 3
العلاجات غير الدوائية
التمارين والعلاج الطبيعي
العلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي موصى بهما بشدة بغض النظر عن العلاج الدوائي المصاحب. 4
التمارين الديناميكية (الهوائية والمقاومة التدريجية) تحسن اللياقة والقوة وآمنة. 4
التمارين المائية والعلاج المهني الشامل موصى بهما. 3
التثقيف والنظام الغذائي
تثقيف المريض حول المرض ومهارات الإدارة الذاتية وحماية المفاصل يحسن الصحة والوظيفة. 4
يوصى بشدة بمناقشة نظام غذائي صحي ومتوازن ومناسب للعمر. 4
لا يوصى باستخدام نظام غذائي محدد أو مكملات عشبية لعلاج التهاب المفاصل. 4
اعتبارات خاصة
المرضى المصابون بأمراض مصاحبة
للمرضى الذين يعانون من قصور القلب (NYHA Class III-IV)، استخدم العوامل البيولوجية غير TNF (أباتاسيبت، توسيليزوماب، ريتوكسيماب) بدلاً من مثبطات TNF. 1
للمرضى الذين يعانون من أمراض رئوية، الميثوتريكسات موصى به بشكل مشروط حتى مع مرض رئوي خفيف ومستقر، لكن يجب إبلاغ المرضى بزيادة خطر الالتهاب الرئوي. 1
المراقبة والتطعيمات
المراقبة المخبرية (تعداد الدم الكامل، وظائف الكبد، وظائف الكلى) كل 6-12 شهراً للمرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. 4
فحص السل قبل بدء العوامل البيولوجية أو مثبطات JAK. 3
إعطاء التطعيمات المناسبة للعمر (بما في ذلك لقاح الهربس النطاقي) للمرضى الذين يتناولون DMARDs أو العوامل البيولوجية. 4, 3
الأخطاء الشائعة التي يجب تجنبها
عدم استخدام جرعات كافية من الميثوتريكسات (<20 ملغ/أسبوع) قبل إعلان الفشل. 4, 1, 2
عدم تصعيد العلاج عندما لا يكون هناك تحسن بنسبة 50% في 3 أشهر أو عدم الوصول إلى الهدف في 6 أشهر. 1, 2, 3
الاستمرار في العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو الكورتيكوستيرويدات وحدها - فهي توفر فقط تخفيف الأعراض دون تعديل المرض. 4, 2
الاستمرار في الكورتيكوستيرويدات لأكثر من 1-2 سنة بسبب السمية التراكمية. 4, 2, 3