متى تُجرى الجراحة لآلام أسفل الظهر
الجراحة مُستطبة فقط عندما يفشل العلاج التحفظي الشامل لمدة 3-6 أشهر على الأقل ويكون هناك دليل موضوعي على عدم الاستقرار أو الانزلاق الفقاري أو التضيق الشوكي مع أعراض عصبية.
المعايير الإلزامية قبل النظر في الجراحة
العلاج التحفظي الشامل (يجب إكماله أولاً)
- يجب إكمال برنامج علاج طبيعي منظم ومُشرف عليه لمدة 6 أسابيع على الأقل يركز على تقوية العضلات المركزية والمرونة والحركة الوظيفية 1, 2
- يُوصى بالعلاج السلوكي المعرفي كجزء من البرنامج التحفظي قبل الجراحة، خاصة للمرضى الذين لديهم عوامل نفسية 1, 2
- يجب أن يستمر العلاج التحفظي الشامل 3-6 أشهر كحد أدنى قبل اعتبار أي تدخل جراحي 1, 3
- البرنامج التحفظي الكافي يشمل: علاج طبيعي رسمي، تجربة أدوية مناسبة (مضادات الالتهاب، أدوية الألم العصبي)، تعديل النشاط مع الاستمرار في الحركة، وتثقيف المريض 1, 2
الاستطبابات الجراحية المطلقة (دليل موضوعي مطلوب)
- الانزلاق الفقاري من أي درجة مُثبت بالتصوير 1, 3
- عدم الاستقرار الموثق على صور الأشعة الديناميكية (الانثناء والتمدد) 1, 3
- التضيق الشوكي المعتدل إلى الشديد مع أعراض عصبية (ألم الساق، ضعف، خدر) 1, 3
- متلازمة ذيل الفرس (حالة طارئة تتطلب جراحة فورية) 1
- عجز عصبي تقدمي رغم العلاج التحفظي 1, 2
الاستطبابات النسبية (تتطلب أدلة إضافية)
- العمال اليدويون الذين يعانون من ألم محوري مزمن كبير مع انفتاق قرصي وألم جذري 3
- التغيرات التنكسية الشديدة مصحوبة بألم محوري مزمن مع دليل تصويري على عدم الاستقرار 3
- انفتاق قرصي متكرر عندما يكون مرتبطاً بعدم الاستقرار أو ألم محوري مستمر 3
الحالات التي لا تُستطب فيها الجراحة
- ألم أسفل الظهر المحوري المعزول بدون انزلاق فقاري أو عدم استقرار أو تشوه 1, 3
- التغيرات التنكسية على التصوير بالرنين المغناطيسي بدون أعراض سريرية مطابقة 1, 2
- المرضى الذين لم يكملوا العلاج التحفظي الشامل 1, 3
- الانفتاق القرصي المعزول الذي يسبب ألماً جذرياً بدون عدم استقرار (استئصال القرص وحده كافٍ، وليس الدمج) 3, 4
الخوارزمية السريرية لاتخاذ القرار
الخطوة 1: استبعاد العلامات الحمراء
- عجز عصبي تقدمي، حالة كامنة خطيرة مشتبه بها، تاريخ سرطان، أو عمر فوق 50 مع فقدان وزن غير مبرر، حمى، أو ألم ليلي 2
- إذا كانت العلامات الحمراء موجودة: تصوير فوري وإحالة عاجلة 2
الخطوة 2: التأكد من إكمال العلاج التحفظي
- علاج طبيعي منظم لمدة 6 أسابيع على الأقل 1, 2
- علاج سلوكي معرفي إذا كانت العوامل النفسية موجودة 1
- تجربة أدوية مناسبة 1, 2
- المدة الإجمالية: 3-6 أشهر 1, 3
الخطوة 3: التوثيق الموضوعي للمرض
- التصوير بالرنين المغناطيسي يُظهر: انزلاق فقاري، عدم استقرار، أو تضيق معتدل إلى شديد 1, 3
- الأعراض السريرية تتطابق مع النتائج التصويرية 1, 4
- صور الأشعة الديناميكية تُظهر عدم استقرار إذا كان مشتبهاً به 3
الخطوة 4: تقييم الاستطباب الجراحي
- إذا كان هناك انزلاق فقاري + تضيق + فشل العلاج التحفظي: الدمج مع تخفيف الضغط 1, 3
- إذا كان هناك تضيق معزول بدون عدم استقرار: تخفيف الضغط وحده 1, 3
- إذا كان هناك انفتاق قرصي مع ألم جذري بدون عدم استقرار: استئصال القرص وحده (وليس الدمج) 3, 4
- إذا كان هناك ألم محوري معزول بدون انزلاق فقاري/عدم استقرار: لا جراحة - استمر في العلاج التحفظي المكثف 1, 3
المخاطر الشائعة التي يجب تجنبها
- عدم طلب التصوير بالرنين المغناطيسي للألم الميكانيكي غير المحدد بدون علامات حمراء - النتائج التصويرية لا توجه العلاج أو تحسن النتائج 2
- التوصية بالراحة في السرير - هذا يُسوء النتائج مقارنة بالبقاء نشطاً 2, 4
- المضي قدماً في التدخلات الغازية بدون إكمال العلاج التحفظي الكافي - معظم آلام أسفل الظهر غير المحددة تتحسن بشكل كبير خلال الشهر الأول مع الرعاية التحفظية 2, 4
- إجراء الدمج للانفتاق القرصي المعزول - لا يوجد دليل على الفائدة؛ استئصال القرص وحده كافٍ 3, 4
- الاعتماد على الحقن التشخيصية وحدها - الحقن فوق الجافية والمفصلية توفر راحة قصيرة الأمد فقط (<2 أسابيع) وليست علاجاً نهائياً 3
النتائج المتوقعة عند الاختيار المناسب
- المرضى الذين يعانون من تضيق + انزلاق فقاري يُعالجون بتخفيف الضغط + الدمج: 93-96% نتائج ممتازة/جيدة 1, 3
- المرضى الذين يُعالجون بتخفيف الضغط وحده للتضيق بدون انزلاق فقاري: 44% نتائج ممتازة/جيدة 1
- معدلات الدمج مع التثبيت المناسب: 89-95% 1, 3
- معدلات المضاعفات للدمج المُجهز: 31-40% مقابل 6-12% لتخفيف الضغط وحده 3