Should cefazolin be continued for skin and bone infection while adding piperacillin‑tazobactam to treat a hospital‑acquired respiratory infection?

¿Es necesario mantener la cefazolina para infecciones de piel y ósea al agregar piperacilina-tazobactam por neumonía intrahospitalaria?

No es necesario mantener la cefazolina cuando se agrega piperacilina-tazobactam para neumonía intrahospitalaria, ya que piperacilina-tazobactam proporciona cobertura completa para los patógenos de infecciones de piel y óseas, incluyendo Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA), además de la cobertura respiratoria necesaria. 1, 2

Justificación basada en espectro antimicrobiano

Piperacilina-tazobactam cubre completamente los patógenos de infecciones de piel y tejidos blandos:

• Piperacilina-tazobactam tiene actividad excelente contra MSSA, estreptococos, y anaerobios que causan infecciones de piel, tejidos blandos y óseas 3, 4, 5
• La combinación proporciona cobertura contra bacterias grampositivas (excepto MRSA), gramnegativos y anaerobios, cubriendo el espectro completo de patógenos en infecciones quirúrgicas de piel y hueso 6, 7
• Las guías de la IDSA recomiendan piperacilina-tazobactam como monoterapia apropiada para infecciones quirúrgicas de tronco y extremidades cuando no hay sospecha de MRSA 1

Recomendaciones de guías para neumonía intrahospitalaria

Para neumonía intrahospitalaria, piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas es el agente de primera línea recomendado:

• La IDSA y la American Thoracic Society recomiendan piperacilina-tazobactam como el agente backbone preferido para neumonía intrahospitalaria y asociada a ventilador 1, 2
• Este régimen proporciona cobertura antipseudomonal necesaria para infecciones respiratorias nosocomiales 1
• Si hay factores de riesgo para MRSA (uso de antibióticos IV en los últimos 90 días, unidad con >20% de S. aureus resistente a meticilina), se debe agregar vancomicina o linezolid, NO mantener cefazolina 1, 8

Algoritmo de decisión clínica

Evaluar factores de riesgo para MRSA:

1. Si NO hay factores de riesgo para MRSA (sin antibióticos IV previos en 90 días, prevalencia de MRSA <20% en la unidad):

   • Suspender cefazolina
   • Continuar solo con piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas 1, 2
   • Esto cubre tanto la infección respiratoria como la de piel/hueso

2. Si HAY factores de riesgo para MRSA (antibióticos IV en últimos 90 días, alta prevalencia de MRSA, detección previa de MRSA):

   • Suspender cefazolina
   • Agregar vancomicina 15mg/kg IV cada 8-12 horas (meta: nivel valle 15-20 mg/mL) O linezolid 600mg IV cada 12 horas 1, 8
   • Mantener piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas 1, 2

3. Si el paciente tiene alto riesgo de mortalidad (soporte ventilatorio, choque séptico):

   • Considerar doble cobertura antipseudomonal: piperacilina-tazobactam PLUS ciprofloxacina 400mg IV cada 8 horas O aminoglucósido 1, 9
   • Agregar cobertura para MRSA si hay factores de riesgo 1, 8

Advertencias críticas

Evitar duplicación innecesaria de antibióticos:

• Mantener cefazolina junto con piperacilina-tazobactam resulta en cobertura redundante para MSSA sin beneficio adicional 1
• La duplicación aumenta el riesgo de toxicidad, interacciones medicamentosas, y desarrollo de resistencia sin mejorar los resultados clínicos 1
• Si se requiere cobertura para MRSA, cefazolina es inadecuada; se necesita vancomicina o linezolid 1, 8

Consideraciones especiales para infecciones óseas:

• Para osteomielitis confirmada por MSSA en cultivos, una vez que se tengan resultados de susceptibilidad, se puede cambiar a cefazolina como terapia dirigida para completar el curso prolongado de tratamiento 1
• Sin embargo, durante la fase empírica aguda con neumonía intrahospitalaria concomitante, piperacilina-tazobactam es suficiente 1, 2

Estrategia de desescalada:

• Una vez que se obtengan cultivos y susceptibilidades, estrechar el espectro antibiótico para reducir el riesgo de C. difficile, efectos adversos y desarrollo de resistencia 2
• Si MRSA fue cubierto empíricamente pero no se aisló, descontinuar vancomicina o linezolid 2
• Si se aísla MSSA de la infección de piel/hueso y el paciente está estable, considerar cambiar a cefazolina para terapia dirigida una vez resuelta la neumonía 1