Rol de la Amiodarona en Fibrilación Auricular de Nuevo Inicio en Paciente Anciano con Sepsis
La amiodarona debe reservarse como agente de segunda línea en este escenario clínico, utilizándose únicamente cuando los betabloqueantes y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos son ineficaces, están contraindicados, o cuando existe inestabilidad hemodinámica con disfunción ventricular izquierda significativa. 1
Agentes de Primera Línea Recomendados
Los betabloqueantes y los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil) son los fármacos de elección para el control agudo de la frecuencia ventricular en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (Recomendación Clase IIa). 1
Betabloqueantes
- Metoprolol, esmolol y atenolol son particularmente efectivos en estados hiperadrenérgicos, como la sepsis, con un perfil de seguridad superior a la amiodarona. 1
- Los betabloqueantes deben utilizarse como agente de primera línea en todos los pacientes con fibrilación auricular, incluyendo aquellos con función ventricular reducida. 2
Bloqueadores de Canales de Calcio
- Diltiazem y verapamil proporcionan control rápido de la frecuencia, pero deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica debido a sus efectos inotrópicos negativos. 2, 1
Indicaciones Específicas para Amiodarona
Cuándo Considerar Amiodarona
La amiodarona tiene un rol limitado pero específico en las siguientes situaciones:
- Inestabilidad hemodinámica con FEVI <40% o signos de insuficiencia cardíaca congestiva, donde los betabloqueantes y bloqueadores de canales de calcio están contraindicados. 2
- Cuando las medidas convencionales han fracasado en lograr control adecuado de la frecuencia. 1
- Pacientes críticamente enfermos con taquiarritmias auriculares refractarias al tratamiento convencional. 1
Precauciones Críticas en el Contexto de Sepsis
La amiodarona debe usarse con extrema cautela en pacientes con shock séptico debido a:
- Riesgo de empeoramiento hemodinámico: La carga oral de amiodarona en dosis altas puede deteriorar la hemodinamia en pacientes con descompensación cardíaca reciente o hipotensión. 1
- Asociación con estancia prolongada en UCI: Dosis acumulativas ≥2700 mg de amiodarona intravenosa se asocian independientemente con mayor duración de estancia en UCI (HR: 1.30; IC 95%, 1.10-2.28). 3
- Toxicidad potencialmente mortal: Incluye fibrosis pulmonar, lesión hepática y proarritmia, particularmente preocupante en pacientes ancianos. 1, 4
Consideraciones Adicionales Importantes
Riesgo Tromboembólico
Si la fibrilación auricular tiene >48 horas de duración, debe considerarse el riesgo cardioembólico aumentado antes de administrar amiodarona, ya que puede convertir el ritmo a sinusal. 1
Dosificación si se Utiliza Amiodarona
Si se decide usar amiodarona, debe administrarse como bolo seguido inmediatamente de infusión continua (300 mg en bolo, seguido de 900 mg IV en 24 horas). 2, 5
- La infusión debe continuarse hasta que se suspendan los inotrópicos si el paciente los está recibiendo, ya que cesar la amiodarona mientras continúan los inotrópicos se asocia con mayor recurrencia de la arritmia (P < 0.001). 5
Monitoreo Requerido
Se requiere vigilancia clínica y bioquímica regular para identificar complicaciones en etapa temprana y tratable, especialmente en pacientes ancianos. 4
Algoritmo de Decisión
Paciente hemodinámicamente estable: Iniciar betabloqueante (dosis mínima para lograr control) o diltiazem/verapamil si no hay insuficiencia cardíaca. 2
Paciente con FEVI ≥40% sin insuficiencia cardíaca: Betabloqueante, diltiazem o verapamil. 2
Paciente con FEVI <40% o signos de insuficiencia cardíaca: Dosis mínima de betabloqueante; si hay inestabilidad hemodinámica o FEVI severamente reducida, considerar amiodarona. 2
Fracaso de terapia convencional: Amiodarona como agente de segunda línea. 1
Meta inicial de frecuencia cardíaca: <110 lpm en reposo. 2