How should insulin glargine be dosed and titrated in an adult hospitalized patient?

Dosificación y Titulación de Insulina Glargina en Pacientes Hospitalizados

Dosis Inicial

Para pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2 que requieren insulina, inicie con 0.3–0.5 unidades/kg/día de dosis total diaria, dividida 50% como insulina basal (glargina) y 50% como insulina prandial. 1

Ajustes Según Riesgo del Paciente

• Pacientes de riesgo estándar (sin insuficiencia renal, edad <65 años, ingesta oral adecuada): 0.3–0.5 U/kg/día 1
• Pacientes de alto riesgo (edad >65 años, insuficiencia renal, ingesta oral pobre): reduzca a 0.1–0.25 U/kg/día para prevenir hipoglucemia 2, 1
• Pacientes con insulina domiciliaria ≥0.6 U/kg/día: reduzca la dosis total diaria en 20% al ingreso hospitalario 1

Distribución de la Dosis

• Insulina glargina (basal): administre 50% de la dosis total diaria una vez al día, preferiblemente a las 20:00 horas 2, 1
• Insulina prandial (análogo de acción rápida): administre el 50% restante dividido en tres comidas, 0–15 minutos antes de cada comida 2, 1

Protocolo de Titulación

Ajuste de Insulina Basal (Glargina)

Titule la insulina glargina cada 3 días basándose en los patrones de glucosa en ayunas:

• Glucosa en ayunas 140–179 mg/dL: aumente 2 unidades cada 3 días 2, 1
• Glucosa en ayunas ≥180 mg/dL: aumente 4 unidades cada 3 días 2, 1
• Meta de glucosa en ayunas: 80–130 mg/dL 2, 1

Ajuste de Insulina Prandial

• Aumente cada dosis de comida en 1–2 unidades (o 10–15%) cada 3 días basándose en la glucosa 2 horas posprandial 2, 1
• Meta posprandial: <180 mg/dL 2, 1

Dosis de Corrección

• Glucosa premeal >250 mg/dL: agregue 2 unidades de insulina de acción rápida 1
• Glucosa premeal >350 mg/dL: agregue 4 unidades de insulina de acción rápida 1

Monitoreo

• Pacientes con ingesta oral regular: mida glucosa capilar antes de cada comida y al acostarse 2, 1
• Pacientes NPO o con ingesta pobre: mida glucosa cada 4–6 horas 2, 1
• Revise y ajuste el régimen de insulina inmediatamente si ocurre cualquier episodio de glucosa <70 mg/dL 1

Umbral Crítico: Cuándo Detener la Escalada de Insulina Basal

Cuando la insulina glargina se aproxima a 0.5–1.0 U/kg/día sin lograr las metas glucémicas, agregue o intensifique la insulina prandial en lugar de continuar aumentando la insulina basal. 2, 1

Señales de "Sobrebasalización"

• Dosis basal >0.5 U/kg/día 1
• Diferencial de glucosa acostarse-mañana ≥50 mg/dL 1
• Episodios de hipoglucemia 1
• Alta variabilidad glucémica 1

Manejo de Hipoglucemia

• Trate cualquier glucosa <70 mg/dL inmediatamente con 15 gramos de carbohidratos de acción rápida 1
• Si ocurre hipoglucemia sin causa clara, reduzca la dosis implicada en 10–20% inmediatamente 2, 1

Situaciones Especiales

Pacientes NPO o con Ingesta Oral Pobre

• Proporcione insulina basal (glargina) más dosis de corrección solamente 1
• Reduzca la dosis total diaria a 0.1–0.15 U/kg/día, administrada principalmente como insulina basal 1
• Nunca suspenda completamente la insulina basal, incluso con ingesta mínima 1

Pacientes en Esteroides

• Los esteroides pueden requerir aumentos de 40–60% en las dosis de insulina prandial y de corrección además de la insulina basal 1
• Para pacientes sin diabetes en esteroides, considere una dosis matutina única de NPH 1
• Para pacientes con diabetes en esteroides, agregue 0.1–0.3 U/kg/día de glargina al régimen habitual 1

Manejo Perioperatorio

• Reduzca la dosis de insulina basal en aproximadamente 25% la noche antes de la cirugía 1
• Durante el período NPO perioperatorio, monitoree la glucosa cada 2–4 horas 1
• Meta perioperatoria: 80–180 mg/dL 1

Errores Críticos a Evitar

• Nunca use insulina en escala móvil como monoterapia: solo 38% de pacientes logran glucosa media <140 mg/dL versus 68% con régimen basal-bolo 1
• No administre insulina de acción rápida al acostarse como dosis de corrección única: aumenta marcadamente el riesgo de hipoglucemia nocturna 2, 1
• No continúe aumentando la insulina basal más allá de 0.5–1.0 U/kg/día sin agregar cobertura prandial: esto causa sobrebasalización con mayor riesgo de hipoglucemia 2, 1
• No use insulina premezclada en pacientes hospitalizados: los ensayos aleatorizados muestran tasas significativamente mayores de hipoglucemia comparado con regímenes basal-bolo 1

Administración

• Administre glargina por vía subcutánea en área abdominal, muslo o deltoides 3
• Rote los sitios de inyección dentro de la misma región 3
• No administre por vía intravenosa ni a través de bomba de insulina 3
• No diluya ni mezcle glargina con ninguna otra insulina o solución 1, 3
• Administre a la misma hora cada día 3

Resultados Esperados

• Con terapia basal-bolo apropiada, 68% de pacientes logran glucosa media <140 mg/dL versus 38% con escala móvil sola 1
• Reducción esperada de HbA1c de 2–3% desde niveles basales en 3–6 meses con intensificación apropiada de insulina 1
• Sin aumento en la incidencia de hipoglucemia cuando los regímenes basal-bolo se implementan correctamente versus escala móvil 1