What is the appropriate lanatoside C dosing for rate control in atrial fibrillation in patients with chronic kidney disease, including adjustments based on eGFR?

Dosificación de Lanatósido C en Fibrilación Auricular con Enfermedad Renal Crónica

El lanatósido C (un glucósido digitálico) no está específicamente recomendado en las guías contemporáneas para el control de frecuencia en fibrilación auricular, y debe evitarse como agente de primera línea en pacientes con enfermedad renal crónica debido a su estrecho margen terapéutico y riesgo de toxicidad aumentado.

Agentes Preferidos para Control de Frecuencia en FA con ERC

Los betabloqueadores son el tratamiento de primera línea para el control de frecuencia ventricular en fibrilación auricular con enfermedad renal crónica, con un objetivo de frecuencia cardíaca en reposo <90 latidos por minuto. 1

Estrategia de Control de Frecuencia

• Betabloqueadores: Agentes preferidos de primera línea para control de frecuencia 1
• Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos: Alternativa si los betabloqueadores están contraindicados, pero deben evitarse si hay insuficiencia cardíaca descompensada o FEVI <40% 1
• Objetivo de frecuencia cardíaca: <80 lpm en reposo para manejo sintomático (Clase IIa), aunque una estrategia más permisiva de <110 lpm puede ser razonable si el paciente permanece asintomático y la función sistólica ventricular está preservada 1

Por Qué Evitar Digitálicos en ERC

Limitaciones Específicas de los Digitálicos

• La digoxina no debe administrarse a pacientes con bloqueo sinusal o auriculoventricular significativo, a menos que el bloqueo haya sido tratado con marcapasos permanente 1
• Los digitálicos (incluyendo lanatósido C) tienen eliminación renal predominante (60-80%), lo que aumenta significativamente el riesgo de toxicidad en ERC 2
• La toxicidad digitálica es común con niveles séricos >2 ng/mL, pero puede ocurrir con niveles más bajos si coexisten hipokalemia, hipomagnesemia o hipotiroidismo—condiciones frecuentes en ERC 2

Consideraciones Prácticas si se Usa Digoxina

Si a pesar de las limitaciones se considera necesario usar digoxina (no lanatósido C específicamente):

• La dosis debe ser 0.125 mg diarios en la mayoría de pacientes con ERC, especialmente en mayores de 70 años o con función renal deteriorada 2
• Dosis más altas (>0.25 mg diarios) para control de frecuencia NO están recomendadas; el control adicional debe lograrse con betabloqueadores o amiodarona 1, 2
• No se requieren dosis de carga en el tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica o FA 2

Ajustes Específicos por Estadio de ERC

ERC Estadios 1-3 (ClCr ≥30 mL/min)

• Betabloqueadores sin ajuste de dosis en la mayoría de casos 1
• Si se usa digoxina: 0.125 mg diarios con monitoreo de función renal 2

ERC Estadio 4 (ClCr 15-29 mL/min)

• Betabloqueadores continúan siendo preferidos, con ajuste de dosis según el agente específico 1
• Evitar digitálicos si es posible; si se usan, reducir dosis a 0.0625-0.125 mg diarios con monitoreo estrecho 2

ERC Estadio 5 (ClCr <15 mL/min o diálisis)

• Betabloqueadores siguen siendo la opción preferida para control de frecuencia 1, 3
• Los digitálicos deben evitarse debido al riesgo extremadamente alto de acumulación y toxicidad 2
• Amiodarona intravenosa puede ser útil para control de frecuencia en pacientes críticamente enfermos sin preexcitación 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos en insuficiencia cardíaca descompensada, ya que pueden llevar a mayor compromiso hemodinámico 1
• No administrar digoxina, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, o amiodarona intravenosa en pacientes con preexcitación y FA, ya que pueden aumentar la respuesta ventricular y resultar en fibrilación ventricular 1
• No confiar únicamente en la creatinina sérica para ajuste de dosis—siempre calcular el aclaramiento de creatinina usando la fórmula de Cockcroft-Gault 1, 4
• Monitorear la función renal al menos anualmente, y con mayor frecuencia durante enfermedades agudas que puedan afectar transitoriamente la función renal 1, 4

Algoritmo de Decisión

1. Confirmar diagnóstico de FA y evaluar función renal (ClCr por Cockcroft-Gault) 1
2. Iniciar betabloqueador como primera línea para control de frecuencia 1
3. Si betabloqueador contraindicado: considerar bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico (si FEVI preservada y sin IC descompensada) 1
4. Si control inadecuado con monoterapia: agregar segundo agente o considerar amiodarona oral 1
5. Reservar ablación del nodo AV con marcapasos permanente cuando la terapia farmacológica es inadecuada y el control de ritmo no es alcanzable 1