Achalasie sévère et expectoration induite : Contre-indication absolue
L'achalasie sévère constitue une contre-indication absolue à l'expectoration induite en raison du risque majeur d'aspiration pulmonaire et de vomissements provoqués par la toux excessive.
Mécanisme du risque
L'expectoration induite utilise du sérum salé hypertonique nébulisé qui provoque une toux vigoureuse et prolongée pour obtenir des échantillons d'expectorations 1. Cette procédure comporte des risques spécifiques :
Toux excessive culminant en vomissements : Les lignes directrices de l'American Thoracic Society/European Respiratory Society identifient explicitement que les patients peuvent présenter une toux excessive aboutissant à des vomissements pendant l'induction d'expectoration 1
Stase œsophagienne sévère : Les patients atteints d'achalasie sont particulièrement sujets à la stase œsophagienne avec rétention importante d'aliments et de liquides dans l'œsophage 1, 2
Risque d'aspiration pulmonaire majeur : L'aspiration pulmonaire représente une complication primaire de l'achalasie, causant des infections thoraciques et affectant significativement la morbidité et la mortalité 2, 3
Données cliniques sur le risque d'aspiration
Les patients atteints d'achalasie sévère présentent des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles qui amplifient le risque :
Accumulation de salive et de particules alimentaires : Une étude de cas de 2021 a documenté qu'une patiente de 47 ans avec achalasie sévère présentait une accumulation de salive et de particules alimentaires dans l'oropharynx postérieur, nécessitant une intubation en séquence rapide pour protéger les voies aériennes 3
Régurgitation et problèmes respiratoires : La régurgitation chez les patients achalasiques conduit à l'aspiration et à des problèmes respiratoires, impactant sévèrement la qualité de vie 4, 5, 6, 7
Infections thoraciques récurrentes : L'aspiration pulmonaire et les infections thoraciques constituent les complications primaires à surveiller chez ces patients 2
Précautions procédurales dans l'achalasie
Les lignes directrices sur la dilatation œsophagienne soulignent les précautions nécessaires pour toute procédure chez les patients achalasiques :
Jeûne prolongé obligatoire : Les patients atteints d'achalasie nécessitent un jeûne plus prolongé que les 4-6 heures standard, ou un lavage œsophagien, en raison de la stase œsophagienne 1
Risque accru avec sédation : La combinaison d'anesthésie topique et de sédation intraveineuse augmente le risque d'aspiration, certains recommandant l'utilisation de l'un ou l'autre mais pas les deux 1
Algorithme décisionnel
Pour toute procédure induisant une toux chez un patient avec achalasie :
Achalasie légère à modérée : Évaluer le degré de stase œsophagienne par œsophagogramme barytée chronométrée
- Si stase minime : Procéder avec précautions extrêmes (jeûne prolongé, surveillance continue)
- Si stase significative : Contre-indication
Achalasie sévère (stade 4 avec dilatation >6-7 cm, déformation sigmoïde) : Contre-indication absolue 8
- Ces patients présentent un risque d'aspiration extrêmement élevé
- Considérer des alternatives diagnostiques n'induisant pas de toux
Surveillance post-procédurale : Si la procédure est absolument nécessaire malgré les risques, surveiller étroitement les signes d'aspiration (toux, fièvre, dyspnée) 2
Alternatives diagnostiques
Pour l'évaluation de l'inflammation des voies aériennes chez ces patients, privilégier :
- Fraction de NO exhalé (FeNO) : Mesure non invasive sans risque d'aspiration 1
- Condensat d'air exhalé : Alternative sans induction de toux 1
- Éosinophiles sériques : Bien que moins spécifique, évite complètement le risque d'aspiration 1
Piège clinique majeur
Ne jamais sous-estimer le risque d'aspiration chez les patients achalasiques, même s'ils semblent cliniquement stables. L'anesthésiologie maintient un indice de suspicion élevé pour le risque d'aspiration chez ces patients durant toute leur prise en charge 3. L'expectoration induite, en provoquant délibérément une toux vigoureuse, crée exactement les conditions favorisant l'aspiration du contenu œsophagien stagnant.