Hipocalcemia y Fibrilación Auricular
La hipocalcemia puede desencadenar arritmias cardíacas, incluyendo fibrilación auricular, aunque las arritmias ventriculares son más comunes; los niveles críticos asociados con arritmias cardíacas son calcio ionizado <0.9 mmol/L o calcio total corregido <7.0 mg/dL.
Mecanismo Fisiopatológico
La hipocalcemia produce alteraciones electrofisiológicas cardíacas que predisponen a arritmias:
La prolongación del intervalo QT es la manifestación electrocardiográfica más característica de la hipocalcemia, con un aumento de 0.1 unidades de pH disminuyendo el calcio ionizado aproximadamente 0.05 mmol/L 1
El calcio ionizado es esencial para la contractilidad cardíaca y la resistencia vascular sistémica, y su reducción afecta negativamente ambos procesos 1
La hipocalcemia prolonga la repolarización ventricular principalmente a través de un mecanismo de inactivación dependiente de calcio (CDI) en los canales de calcio tipo L, resultando en despolarizaciones tempranas que pueden conducir a arritmias ventriculares potencialmente mortales 2
Niveles Críticos de Calcio
Los umbrales específicos asociados con riesgo arrítmico son:
Calcio ionizado <0.8 mmol/L se asocia con disritmias cardíacas y requiere corrección inmediata 1
Calcio ionizado <0.9 mmol/L predice mortalidad y necesidad de transfusiones múltiples con mayor precisión que el fibrinógeno, acidosis o recuento plaquetario en pacientes con sangrado crítico 1
La hipocalcemia severa (calcio total corregido <7.0 mg/dL o calcio ionizado <0.75 mmol/L) causa tetania, convulsiones, laringoespasmo y arritmias cardíacas que requieren reemplazo intravenoso inmediato de calcio 3
Evidencia de Arritmias Auriculares
Aunque las arritmias ventriculares son más frecuentemente reportadas:
Se ha documentado fibrilación auricular asociada con hipocalcemia crónica y prolongación del intervalo QT en reportes de casos 4
Estudios recientes del síndrome de QT largo congénito sugieren predisposición a arritmias auriculares, planteando la hipótesis de que causas adquiridas de QT largo (como hipocalcemia) causan anormalidades de repolarización similares que predisponen a arritmias auriculares 4
Las arritmias cardíacas son más comunes en pacientes tratados con dializados de calcio bajo, con prolongación del intervalo QT peor con calcio bajo 1
Contexto Clínico Importante
En pacientes en diálisis, se reconoce que la arritmia cardíaca es más común con dializados de calcio bajo, aunque no se ha demostrado aumento en mortalidad o morbilidad 1
Durante transfusión masiva, la hipocalcemia inducida por citrato puede ocurrir rápidamente, ya que cada unidad de productos sanguíneos contiene aproximadamente 3g de citrato que quelata el calcio 1, 5
El metabolismo del citrato puede estar deteriorado por hipoperfusión, hipotermia e insuficiencia hepática, requiriendo reemplazo de calcio más agresivo 1, 5
Manejo de Arritmias Asociadas a Hipocalcemia
Para prevenir arritmias potencialmente mortales:
Administrar cloruro de calcio 10% solución 10 mL (270 mg de calcio elemental) por vía intravenosa para adultos con hipocalcemia sintomática, monitorizando el ritmo cardíaco durante la administración rápida debido al riesgo de arritmias 3, 5
El cloruro de calcio es preferido sobre el gluconato de calcio debido a su mayor contenido de calcio elemental (270 mg vs 90 mg por 10 mL) 5
Corregir la hipomagnesemia primero, ya que la hipocalcemia no puede tratarse adecuadamente sin corregir el magnesio, presente en 28% de pacientes hipocalcémicos 5
Monitorización electrocardiográfica continua es obligatoria durante la administración de calcio intravenoso para detectar cambios en el intervalo QT y arritmias 3
Factores de Riesgo Específicos
La hipocalcemia puede desencadenarse o empeorar durante estrés biológico como cirugía, fracturas, lesiones, parto o infección 3
Pacientes con enfermedad renal crónica tienen alto riesgo debido a activación deteriorada de vitamina D y retención de fosfato 3
El síndrome de deleción 22q11.2 tiene una prevalencia del 80% de hipocalcemia a lo largo de la vida debido a disfunción paratiroidea subyacente 3, 6
Consideraciones Críticas
Un QTc >500 ms o prolongación del QTc >60 ms sobre el basal requiere intervención inmediata, incluyendo corrección de hipocalcemia, hipopotasemia e hipomagnesemia 3
Mantener los niveles de potasio en 4.5-5.0 mmol/L (rango supraterapéutico) cuando hay prolongación del QT 3
Administrar magnesio IV 1-2 g de MgSO4 en bolo como terapia de primera línea para torsades de pointes, independientemente del nivel sérico de magnesio 3