What are the clinical and laboratory differences among viral meningitis, bacterial meningitis, and aseptic meningitis?

Diferenças Clínicas e Laboratoriais entre Meningite Viral, Bacteriana e Asséptica

Apresentação Clínica

A tríade clássica de febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental ocorre em apenas 44-51% dos casos de meningite bacteriana, e os sinais clínicos isoladamente não podem excluir meningite bacteriana. 1

• Os sinais de Kernig e Brudzinski têm sensibilidade muito baixa (9-11%) e não contribuem significativamente para o diagnóstico 2
• A ausência de sintomas clássicos nunca deve atrasar o tratamento empírico da meningite bacteriana 2
• O exame clínico não pode descartar meningite bacteriana com segurança 2

Análise do Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

Características Clássicas por Tipo de Meningite

Meningite Bacteriana: 1

• Pressão de abertura: Elevada
• Aparência: Turva, purulenta
• Leucócitos: Tipicamente >100 células/μL (geralmente >1000)
• Tipo celular predominante: Neutrófilos (>50%)
• Proteína: Elevada (geralmente >1.2 g/L)
• Glicose: Muito baixa (<2.6 mmol/L)
• Relação LCR/plasma glicose: Muito baixa (<0.36)

Meningite Viral: 1

• Pressão de abertura: Normal ou levemente elevada
• Aparência: Clara
• Leucócitos: Tipicamente 5-1000 células/μL (raramente >2000)
• Tipo celular predominante: Linfócitos
• Proteína: Levemente elevada
• Glicose: Normal ou levemente baixa
• Relação LCR/plasma glicose: Normal ou levemente baixa (>0.36)

Meningite Asséptica (termo amplo que inclui viral): 3, 4

• Apresenta características similares à meningite viral
• Pode ter predomínio de polimorfonucleares nas primeiras horas, especialmente em infecções por enterovírus

Armadilhas Diagnósticas Importantes

Cuidado: A meningite viral pode inicialmente mostrar predomínio de neutrófilos, especialmente nas primeiras 24 horas da doença. 3, 4

• 57% dos casos de meningite asséptica apresentam predomínio de polimorfonucleares no LCR 4
• Este predomínio de neutrófilos não se limita às primeiras 24 horas - 51% dos pacientes com >24 horas de doença ainda apresentam predomínio de PMN 4
• Repetir a punção lombar em 12-24 horas mostra mudança de células polimorfonucleares para mononucleares, confirmando etiologia viral 5, 3

Parâmetros Laboratoriais com Valor Preditivo de 99% para Meningite Bacteriana

Qualquer um dos seguintes parâmetros prediz meningite bacteriana com 99% de certeza: 1, 2, 6

• Glicose no LCR <34 mg/dL (1.9 mmol/L)
• Relação LCR/plasma glicose <0.23
• Proteína no LCR >120 mg/dL (1.2 g/L)
• Leucócitos no LCR >12.000 células/mm³
• Neutrófilos no LCR >11.000 células/mm³

Pontos de Corte Adicionais Úteis

Para excluir meningite bacteriana: 1

• Proteína no LCR <0.6 g/L torna meningite bacteriana improvável
• Glicose no LCR >2.6 mmol/L é improvável estar associada a meningite bacteriana
• Relação LCR/plasma glicose >0.36 tem 93% de sensibilidade e especificidade para excluir meningite bacteriana

Lactato no LCR

O lactato no LCR é um excelente marcador para distinguir meningite bacteriana de viral, mas APENAS se coletado antes do início de antibióticos. 1, 7

• Ponto de corte de 35 mg/dL (3.5 mmol/L) tem sensibilidade de 93% e especificidade de 96% 1, 7
• O alto valor preditivo negativo permite descartar meningite bacteriana com segurança 1
• Armadilha crítica: Se antibióticos já foram administrados, a sensibilidade cai para <50% 1
• Meta-análise demonstra que o lactato no LCR é superior aos marcadores convencionais (glicose, proteína, leucócitos) 7

Marcadores Inflamatórios Séricos

Proteína C-reativa (PCR) sérica >20 mg/L distingue meningite bacteriana de viral com 96% de sensibilidade, 93% de especificidade e 99% de valor preditivo negativo. 1, 2

• PCR sérica normal tem alto valor preditivo negativo e pode apoiar a decisão de não iniciar antibióticos em casos selecionados com coloração de Gram negativa 2
• Procalcitonina sérica também mostra boa acurácia diagnóstica, com ponto de corte entre 1-2 ng/mL 1, 8
• Limitação: Outras infecções bacterianas (sepse, pneumonia) podem elevar estes marcadores 1

Testes Microbiológicos

Coloração de Gram e Cultura

• Sensibilidade da coloração de Gram: 50-99% (dependendo do patógeno e uso prévio de antibióticos) 1
• Sensibilidade da cultura: 70-85% sem antibióticos prévios 1
• Esterilização do LCR pode ocorrer em 2 horas para meningococo e 4 horas para pneumococo após início de antibióticos 1
• Mesmo com cultura negativa, a análise do LCR pode ser útil até 48 horas após início de antibióticos parenterais 1

PCR do LCR

• Sensibilidade: 87-100% 1
• Especificidade: 98-100% 1
• Especialmente útil quando antibióticos foram administrados antes da punção lombar 1
• PCR de amplo espectro (16S rRNA) tem 100% de sensibilidade e 98.2% de especificidade 1

Hemoculturas

Hemoculturas são valiosas quando o LCR não está disponível ou culturas do LCR são negativas. 1

• Positividade em 75% dos casos de meningite pneumocócica 1
• Positividade em 50-90% dos casos por H. influenzae 1
• Positividade em 40-60% dos casos de meningite meningocócica 1
• Rendimento diminui 20% se antibióticos foram administrados antes da coleta 1

Algoritmo Diagnóstico Prático

1. Avaliação inicial imediata do LCR: 2, 6

• Calcular relação LCR/plasma glicose
• Verificar proteína e contagem celular com diferencial
• Solicitar coloração de Gram e cultura
• Solicitar PCR viral (HSV, VZV, enterovírus) e bacteriano

2. Interpretação para decisão terapêutica: 2, 5

• Se qualquer parâmetro de 99% de certeza presente: Iniciar antibióticos imediatamente
• Se predomínio linfocítico + proteína normal + glicose normal: Considerar meningite viral, iniciar aciclovir empírico até PCR viral 5
• Se predomínio de neutrófilos mas outros parâmetros não sugestivos de bacteriana: Repetir punção lombar em 12-24 horas para avaliar mudança para linfócitos 5, 3

3. Uso de marcadores séricos: 2

• Considerar não iniciar antibióticos APENAS se: PCR <20 mg/L + proteína LCR <0.6 g/L + relação glicose >0.36 + Gram negativo
• Na dúvida, sempre iniciar antibióticos empíricos dentro de 1 hora 2

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca confiar apenas em características clínicas para excluir meningite bacteriana 2
• Não atrasar antibióticos para neuroimagem - tratar dentro de 1 hora independentemente 2
• Lembrar que meningite viral pode ter predomínio de neutrófilos, especialmente enterovírus 3, 4
• Não usar lactato do LCR após antibióticos - perde valor diagnóstico 1, 6
• Relação glicose LCR/plasma torna-se não confiável em hiperglicemia ou metabolismo anormal de glicose 2
• Meningite por mumps, LCM e herpes simplex podem ter glicose no LCR <50% da glicemia 3
• Algoritmos diagnósticos não se aplicam a neonatos ou imunossuprimidos 2