Sospecha y Diagnóstico del Infarto de Ventrículo Derecho en el Contexto de Infarto Inferior
Respuesta Directa
Cuando hay supradesnivel del ST en cara inferior (II, III, aVF), se debe registrar inmediatamente las derivaciones derechas V3R y V4R, donde se espera encontrar elevación del ST ≥1 mm (0.1 mV) si existe compromiso del ventrículo derecho. 1, 2
Hallazgos Electrocardiográficos Esperados en Derivaciones Derechas
Criterios Diagnósticos Específicos
La elevación del ST ≥1 mm (0.1 mV) en V4R es diagnóstica de infarto del ventrículo derecho cuando se presenta en el contexto de elevación del ST en derivaciones inferiores 2
La elevación del ST en V3R o V4R tiene moderada sensibilidad y alta especificidad para lesión del ventrículo derecho 3, 1
Aproximadamente 75% de los pacientes con infarto de ventrículo derecho muestran elevación del ST en 2 o más derivaciones precordiales derechas 4
Derivaciones Adicionales Afectadas
La elevación del ST frecuentemente se observa también en V1 cuando hay compromiso del ventrículo derecho, ya que V1 es la derivación estándar más cercana anatómicamente al ventrículo derecho 1, 5, 6
En algunos casos puede haber elevación difusa del ST en todas las derivaciones precordiales (V1-V6), lo cual puede confundirse erróneamente con oclusión de la arteria descendente anterior o doble oclusión vascular 7
Algoritmo de Sospecha Clínica
Cuándo Sospechar Infarto de Ventrículo Derecho
Contexto electrocardiográfico:
- Elevación del ST en derivaciones inferiores (II, III, aVF) 2, 5
- Elevación del ST mayor en III que en II sugiere fuertemente oclusión de la arteria coronaria derecha con posible compromiso del ventrículo derecho 2, 6
- Depresión del ST en derivaciones I y aVL frecuentemente acompaña el infarto de ventrículo derecho 2
Contexto clínico:
- Hipotensión sin evidencia de falla ventricular izquierda 6, 4
- Presión venosa yugular elevada (65% de casos) 4
- Signo de Kussmaul (45% de casos) 4
- Tercer ruido del lado derecho (25% de casos) 4
- Mareos e hipo son más comunes en estos pacientes 4
Consideración Temporal Crítica
ADVERTENCIA IMPORTANTE: La elevación del ST en las derivaciones derechas V3R y V4R persiste por un período MUCHO MÁS CORTO que la elevación del ST en las derivaciones inferiores. 1, 2
Las derivaciones derechas deben registrarse lo más rápido posible después del inicio del dolor torácico, idealmente dentro de las primeras horas 1, 2
Este es un error común que resulta en diagnósticos perdidos: si se retrasa el registro de las derivaciones derechas, la elevación del ST puede haber desaparecido mientras persiste en las derivaciones inferiores 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Indicaciones para Derivaciones Derechas
La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan conjuntamente que las derivaciones precordiales derechas V3R y V4R deben registrarse en TODOS los pacientes que presenten evidencia electrocardiográfica de isquemia/infarto agudo de cara inferior. 1, 2
Las máquinas de ECG deben programarse para sugerir automáticamente el registro de V3R y V4R cuando se detecta elevación del ST >0.1 mV en derivaciones II, III y aVF 1, 5
NO se recomienda el registro rutinario de estas derivaciones en ausencia de infarto inferior agudo 3
Posicionamiento Técnico de las Derivaciones
- V4R se posiciona en el 5º espacio intercostal en la línea medioclavicular derecha (espejo de V4 en el lado derecho) 1
- V3R se posiciona entre V2R y V4R en el tórax anterior derecho 1
- V4R tiene el mayor valor diagnóstico para compromiso del ventrículo derecho 1
Implicaciones Pronósticas y Terapéuticas
Impacto en Mortalidad
El infarto de ventrículo derecho aumenta significativamente la mortalidad del 6% al 25-30% en pacientes con infarto inferior 2
Los pacientes con infarto de ventrículo derecho tienen un curso hospitalario más complicado caracterizado por bradiarritmias, hipotensión y choque cardiogénico 4
Manejo Específico Requerido
Los pacientes con infarto de ventrículo derecho requieren manejo específico que incluye: 2
- Precauciones con nitratos y diuréticos (pueden precipitar hipotensión severa al reducir la precarga) 2, 6
- Mantenimiento de la precarga con líquidos intravenosos 2, 6
- Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo dependen completamente de la precarga del paciente 6
Correlación Angiográfica
El infarto de ventrículo derecho complica aproximadamente 25% (rango 20-60%) de los infartos inferiores agudos 6
La arteria coronaria derecha es el vaso responsable en aproximadamente 80% de los infartos inferiores, y cuando la oclusión es proximal, hay mayor probabilidad de compromiso del ventrículo derecho 5, 8
Sin embargo, la elevación del ST en V4R puede ocurrir también con oclusión de la arteria descendente anterior en casos de infarto anterior, aunque es menos común 8
V4R ayuda a distinguir entre oclusión de la arteria coronaria derecha versus circunfleja izquierda, y entre oclusión proximal versus distal de la coronaria derecha 1