What is the recommended management, including safety precautions, laboratory work‑up, and medication regimen (intramuscular and oral antipsychotics with adjunctive benzodiazepines), for a patient experiencing an acute psychotic crisis?

Tratamiento de la Crisis Psicótica

Manejo Inmediato de la Agitación Aguda

Para el control rápido de la agitación psicótica aguda, administre haloperidol 5 mg IM combinado con lorazepam 2 mg IM, o alternativamente olanzapina 10 mg IM o ziprasidona 20 mg IM como monoterapia. 1

Opciones de Medicación Intramuscular

• Haloperidol + Lorazepam (estándar establecido): La combinación de haloperidol 5 mg IM más lorazepam 2 mg IM es el tratamiento estándar para tranquilización rápida en pacientes psicóticos agitados, produciendo sedación más rápida que la monoterapia 1, 2

• Antipsicóticos atípicos IM (preferidos cuando disponibles):

  • Olanzapina 10 mg IM: Efectiva como monoterapia para control rápido 1
  • Ziprasidona 20 mg IM: Reduce la agitación tan pronto como 15 minutos después de la administración, con mejoría sostenida por ≥4 horas, y tiene menor incidencia de trastornos del movimiento comparado con haloperidol 2, 3

• Dosis máximas en primer episodio: No exceda 4-6 mg de haloperidol o equivalente en psicosis de primer episodio para minimizar efectos extrapiramidales 2

Precauciones de Seguridad Críticas

• Evalúe riesgo de autolesión o agresión para determinar si se requiere hospitalización 2
• Descarte causas médicas de psicosis antes de iniciar tratamiento psiquiátrico, incluyendo infecciones del SNC, traumatismo craneoencefálico, intoxicaciones 4, 5
• Considere neuroimagen en psicosis de nuevo inicio para excluir procesos intracraneales que requieran intervención 4, 5
• Monitoree signos vitales y nivel de conciencia: La conciencia alterada sugiere delirium o emergencia médica que requiere manejo diferente 5

Evaluación de Laboratorio

• Glucosa en ayunas: Obtenga al inicio del tratamiento antes de iniciar antipsicóticos atípicos 6
• Pruebas metabólicas básicas: Para descartar causas metabólicas de psicosis 5
• Nivel de alcohol y toxicología: La base para iniciar la evaluación psiquiátrica 2
• CPK si sospecha síndrome neuroléptico maligno: Hiperpirexia, rigidez muscular, estado mental alterado, inestabilidad autonómica 6, 7

Transición a Tratamiento Oral Definitivo

Después de la estabilización inicial, transite a antipsicóticos atípicos orales como tratamiento de primera línea debido a mejor tolerabilidad y menos efectos extrapiramidales. 1

Dosis Iniciales Recomendadas

• Risperidona: 2 mg/día como dosis objetivo inicial 2, 1, 4
• Olanzapina: 7.5-10 mg/día como dosis objetivo inicial 2, 1, 4

Principios de Dosificación

• Comience con dosis bajas y titule cuidadosamente para minimizar efectos secundarios y fomentar adherencia futura 1, 4
• Evite dosis iniciales grandes: No aceleran la recuperación pero aumentan los efectos secundarios 4, 5
• Los efectos antipsicóticos aparecen después de 1-2 semanas; cualquier efecto inmediato es probablemente debido a sedación 4
• Aumente la dosis solo a intervalos ampliamente espaciados (después de la titulación inicial, usualmente 14-21 días) si la respuesta ha sido inadecuada, y solo dentro de los límites de sedación y aparición de efectos extrapiramidales 2

Criterios de Hospitalización

Hospitalice cuando exista riesgo significativo de autolesión o agresión, cuando el nivel de apoyo comunitario sea insuficiente, o cuando el grado de crisis sea demasiado grande para que la familia lo maneje. 2, 1

• Las unidades de hospitalización idealmente deben proporcionar servicios dirigidos a psicosis temprana 2
• El tratamiento ambulatorio o domiciliario es preferible cuando sea posible dar intervención efectiva en estos entornos 2, 4

Evaluación de Respuesta al Tratamiento

• Implemente el tratamiento durante 4-6 semanas usando dosis adecuadas antes de determinar la eficacia 1, 4
• Evalúe frecuentemente pero no aumente la dosis prematuramente 2
• Si no hay respuesta después de 4-6 semanas o efectos secundarios inmanejables: Cambie a un antipsicótico diferente con un perfil farmacodinámico diferente 1, 4
• Si los síntomas positivos persisten después de dos ensayos adecuados (al menos 4 semanas cada uno), reevalúe el diagnóstico y factores contribuyentes 4

Monitoreo de Efectos Adversos

Efectos Extrapiramidales

• Evite los efectos extrapiramidales para fomentar la adherencia futura a la medicación 2, 1
• Aunque los antipsicóticos típicos pueden ser tan eficaces como los atípicos en reducir síntomas psicóticos positivos, son menos bien tolerados incluso a dosis bajas 2

Síndrome Neuroléptico Maligno

• Reconozca las manifestaciones: Hiperpirexia, rigidez muscular, estado mental alterado, inestabilidad autonómica (pulso o presión arterial irregular, taquicardia, diaforesis, disritmias cardíacas) 6, 7
• Manejo: Descontinuación inmediata de antipsicóticos, tratamiento sintomático intensivo y monitoreo médico 6, 7

Cambios Metabólicos

• Monitoree regularmente el control de glucosa en pacientes que toman olanzapina 6
• Evalúe síntomas de hiperglucemia: Polidipsia, poliuria, polifagia, debilidad 6
• Obtenga pruebas de glucosa en ayunas al inicio del tratamiento y periódicamente durante el tratamiento 6

Caídas

• El haloperidol puede causar somnolencia, hipotensión postural, inestabilidad motora y sensorial, que pueden llevar a caídas 7
• Complete evaluaciones de riesgo de caídas al iniciar tratamiento antipsicótico 7

Intervenciones Psicosociales y Apoyo Familiar

• Incluya a las familias en el proceso de evaluación y plan de tratamiento desde el inicio 2, 1, 4
• Proporcione apoyo emocional y consejo práctico a las familias, que usualmente están en crisis en el punto de iniciación del tratamiento 2, 4
• Desarrolle planes de crisis de apoyo para facilitar la recuperación y aceptación del tratamiento 2
• Informe y eduque progresivamente a las familias y otros miembros de la red social sobre la naturaleza del problema, tratamientos y resultados esperados 2, 4
• Asegure continuidad de atención: Los clínicos tratantes deben permanecer constantes durante al menos los primeros 18 meses de tratamiento 4, 5

Trampas Comunes a Evitar

• No retrase el tratamiento hasta que se desarrolle una crisis como autolesión, violencia o agresión 4
• No use dosis excesivas iniciales que conducen a efectos secundarios innecesarios 4, 5
• No cambie medicamentos demasiado pronto (antes de 4-6 semanas) o demasiado tarde (continuando tratamiento inefectivo) 4
• No pase por alto el delirium: La conciencia fluctuante, desorientación e inatención distinguen el delirium de la psicosis y requieren evaluación urgente diferente 5
• No ignore los estados de abstinencia: La abstinencia de alcohol o benzodiazepinas puede causar tanto psicosis como convulsiones potencialmente mortales que requieren tratamiento inmediato con benzodiazepinas 5
• No descuide el monitoreo de efectos secundarios, que son una razón común para el incumplimiento de la medicación 4