When should anticoagulation be initiated in patients with cardioembolic stroke?

Waktu Pemberian Antikoagulan pada Pasien Stroke Kardioembolik

Antikoagulan oral harus dimulai dalam 2-14 hari setelah stroke iskemik akut pada pasien dengan fibrilasi atrium, dengan waktu spesifik ditentukan berdasarkan tingkat keparahan stroke menggunakan skor NIHSS, dan DOAC (direct oral anticoagulant) lebih diutamakan daripada warfarin. 1, 2

Algoritma Waktu Berdasarkan Tingkat Keparahan Stroke

Waktu pemberian antikoagulan harus disesuaikan dengan tingkat keparahan stroke menggunakan pendekatan bertingkat:

TIA (Transient Ischemic Attack)

• Mulai antikoagulan 1 hari setelah kejadian setelah menyingkirkan perdarahan intrakranial dengan CT atau MRI 1, 2
• TIA didiagnosis ketika tidak ada infark atau perdarahan pada pencitraan, sehingga memungkinkan inisiasi segera 2

Stroke Ringan (NIHSS <8)

• Mulai antikoagulan setelah 3 hari dari onset stroke 1, 2
• Lakukan pencitraan otak ulang pada hari ke-6 untuk mengevaluasi transformasi hemoragik sebelum memulai antikoagulan 1, 2

Stroke Sedang (NIHSS 8-15)

• Mulai antikoagulan setelah 6-8 hari dari onset stroke 1, 2
• Pencitraan otak ulang pada hari ke-6 wajib dilakukan untuk menilai transformasi hemoragik 1, 2

Stroke Berat (NIHSS ≥16)

• Mulai antikoagulan setelah 12-14 hari dari onset stroke 1, 2
• Pencitraan otak ulang pada hari ke-12 untuk menyingkirkan transformasi hemoragik sebelum memulai antikoagulan 1, 2

Aturan Keamanan Kritis yang Tidak Boleh Dilanggar

Jangan Mulai Terlalu Dini

• Jangan pernah memulai antikoagulan dalam 48 jam pertama setelah stroke iskemik akut karena secara signifikan meningkatkan risiko perdarahan intrakranial simptomatik tanpa memberikan manfaat bersih 1, 2
• Memulai antikoagulan <48 jam meningkatkan perdarahan intrakranial simptomatik tanpa menurunkan insiden stroke berulang 2

Hindari Terapi Bridging dengan Heparin

• Heparinoid (LMWH atau UFH) tidak boleh digunakan sebagai terapi bridging dalam fase akut karena meningkatkan perdarahan intrakranial simptomatik tanpa memperbaiki outcome 1, 2
• Onset kerja DOAC yang cepat menghilangkan manfaat teoritis dari strategi bridging 2

Pilihan Antikoagulan yang Direkomendasikan

DOAC sebagai Pilihan Utama

• DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, atau rivaroxaban) sangat diutamakan dibandingkan warfarin untuk pencegahan stroke sekunder pada pasien fibrilasi atrium 3, 1
• DOAC mengurangi risiko perdarahan intrakranial sekitar 56% dibandingkan warfarin 1, 2
• DOAC menunjukkan profil keamanan yang lebih baik dalam konteks stroke iskemik akut dengan pengurangan signifikan stroke iskemik berulang (RR: 0.65; 95% CI: 0.52-0.82) 2

Pengecualian untuk Warfarin

• Warfarin tetap diindikasikan untuk pasien dengan stenosis mitral sedang hingga berat atau katup jantung mekanik 3

Persyaratan Pencitraan yang Wajib

Pencitraan Awal

• Selalu lakukan pencitraan otak (CT atau MRI) sebelum memulai antikoagulan untuk menyingkirkan perdarahan 1, 2

Pencitraan Ulang

• Untuk stroke sedang hingga berat, pencitraan ulang sangat penting untuk mendeteksi transformasi hemoragik sebelum memulai DOAC 1, 2
• Jika pencitraan ulang menunjukkan transformasi hemoragik simptomatik, tunda antikoagulan lebih dari 14 hari dan nilai ulang dengan pencitraan berulang 1

Konteks Klinis dan Keseimbangan Risiko-Manfaat

Risiko Stroke Berulang

• Risiko stroke berulang pada pasien fibrilasi atrium adalah 4.8% dalam 2 hari pertama dan 0.4-1.3% per hari dalam 7-14 hari pertama 1, 2
• Periode 2 minggu setelah stroke membawa risiko tinggi stroke iskemik berulang (8-10%) dan risiko perdarahan intrakranial simptomatik (2-4%) 1, 2

Ukuran Infark sebagai Prediktor

• Ukuran infark yang lebih besar memprediksi risiko lebih tinggi untuk transformasi hemoragik dini, iskemia berulang dini, dan outcome yang buruk 2
• Infark besar harus memandu penundaan inisiasi antikoagulan 2

Situasi Khusus yang Memerlukan Modifikasi Waktu

Pasien yang Sudah Menggunakan Antikoagulan

• Pasien yang sudah menggunakan antikoagulan dan mengalami stroke harus dihentikan antikoagulannya selama 3-12 hari berdasarkan penilaian multidisiplin untuk stroke sedang hingga berat 1
• Nilai dan optimalkan kepatuhan terapi terlebih dahulu, pertimbangkan untuk beralih ke antikoagulan yang berbeda 2

Setelah Prosedur Endovaskular

• Pada pasien dengan transformasi hemoragik setelah terapi endovaskular, waktu memulai DOAC dapat dibagi berdasarkan subtipe: hemorrhagic infarction (HI) vs parenchymal hematoma (PH) 4
• Untuk HI, inisiasi dini DOAC dapat mencegah stroke iskemik berulang dan tidak mungkin menyebabkan perdarahan intrakranial baru 4
• Untuk PH, inisiasi DOAC dalam 14 hari tampak aman dan tidak memperburuk PH, meskipun waktu mulai yang lebih lambat dikaitkan dengan frekuensi stroke iskemik berulang yang lebih tinggi 4

Peringatan Penting dan Kesalahan yang Harus Dihindari

Kesalahan Umum

• Memulai antikoagulan <48 jam menyebabkan tingkat perdarahan intrakranial simptomatik yang lebih tinggi tanpa menurunkan insiden stroke berulang 2
• Memulai antikoagulan <6 hari setelah stroke sedang meningkatkan risiko hemoragik 2
• Melewatkan pencitraan ulang dapat melewatkan transformasi hemoragik yang terjadi pada 6-21% pasien dan secara nyata meningkatkan risiko perdarahan saat antikoagulan diberikan 2
• Penundaan berlebihan (>14 hari) membuat pasien terpapar risiko stroke berulang yang tinggi (0.4-1.3% per hari) tanpa manfaat keamanan yang dapat ditunjukkan 2

Profilaksis VTE vs Antikoagulan Terapeutik

• Profilaksis VTE dengan antikoagulan subkutan dosis rendah (LMWH, fondaparinux, atau heparin tidak terfraksi dosis rendah) dapat dimulai lebih awal untuk mencegah trombosis vena dalam pada pasien stroke yang imobil 5
• Ini berbeda dari antikoagulan terapeutik yang harus mengikuti algoritma waktu berdasarkan tingkat keparahan stroke 5

Rekomendasi Jangka Panjang

• Antikoagulan oral jangka panjang sangat direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder pada semua pasien fibrilasi atrium dengan stroke akut tanpa kontraindikasi, terlepas dari apakah irama sinus telah dipulihkan 3, 1
• Terapi antikoagulan harus dilanjutkan seumur hidup kecuali ada kontraindikasi 3