VATS Diagnóstica en Paciente con Ventilación Mecánica y Distrés Respiratorio por Neumonía Aguda
Recomendación Principal
La VATS diagnóstica NO está indicada en pacientes con ventilación mecánica por distrés respiratorio secundario a neumonía aguda, ya que la VATS es un procedimiento quirúrgico pleural que no tiene rol en el diagnóstico de neumonía asociada a ventilador (NAV), y confundir estos procedimientos puede resultar en intervenciones inapropiadas y potencialmente letales. 1
Distinción Crítica Entre VATS y Manejo de Neumonía con Ventilación Mecánica
La cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) es un procedimiento quirúrgico pleural utilizado para patología del espacio pleural (empiema, neumotórax, hemotórax), NO para diagnóstico de neumonía parenquimatosa. 1, 2
El diagnóstico de neumonía asociada a ventilador se realiza mediante criterios clínicos, radiográficos y microbiológicos (cultivos cuantitativos de aspirado endotraqueal o broncoscopia), sin necesidad de cirugía torácica. 3
La confusión entre VATS y ventilación mecánica invasiva representa un error conceptual fundamental que debe evitarse en la práctica clínica. 1
Diagnóstico Apropiado de Neumonía Asociada a Ventilador
La NAV se sospecha cuando el paciente desarrolla infiltrado nuevo o progresivo en radiografía de tórax, leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas después de 48 horas de ventilación mecánica. 3
Los cultivos deben obtenerse rápidamente (aspirado endotraqueal o broncoscopia con lavado broncoalveolar) y el tratamiento antibiótico debe iniciarse sin demora, ya que retrasos de 24 horas o más en terapia apropiada se asocian con mortalidad de 69.7% versus 28.4%. 3
La broncoscopia invasiva con técnicas cuantitativas es preferida por expertos de la American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America, aunque el aspirado endotraqueal cuantitativo es una alternativa aceptable según experiencia local. 3
Indicaciones Extremadamente Limitadas de VATS en Contexto de Ventilación Mecánica
La VATS puede estar indicada ÚNICAMENTE si el paciente desarrolla complicaciones pleurales específicas (empiema paraneumónico, neumotórax complicado) que requieren intervención quirúrgica, NO para diagnóstico de neumonía parenquimatosa. 4
En caso de empiema paraneumónico complicado refractario a control médico con drenaje torácico y fibrinolíticos, la VATS debe realizarse tempranamente (antes de 7-10 días) para evitar adherencias pleurales que dificulten el procedimiento y requieran conversión a toracotomía abierta. 5, 4
El retraso en referencia quirúrgica para VATS en empiema (más de 21 días) predispone a sepsis pleural, requiere toracotomía abierta en 24% de casos, y prolonga significativamente la estancia postoperatoria. 5
Contraindicaciones Absolutas de VATS en Paciente Crítico
La VATS está contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, falla multiorgánica o estado mental alterado que requieren ventilación mecánica por distrés respiratorio agudo. 1
En pacientes con neumonía e insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica, la prioridad es optimizar la ventilación protectora pulmonar (volumen tidal 4-6 ml/kg, presión meseta <30 cmH₂O) y tratamiento antibiótico apropiado, NO procedimientos quirúrgicos diagnósticos. 1
Trampa Clínica Crítica a Evitar
NO confundir la necesidad de ventilación mecánica invasiva (intubación endotraqueal) con indicación de VATS diagnóstica. Son intervenciones completamente diferentes para problemas clínicos distintos. 1
La biopsia pulmonar por VATS en enfermedad pulmonar intersticial tiene riesgo de exacerbación aguda y mortalidad de 1.8%, y está específicamente contraindicada en pacientes con capacidad vital forzada <55% predicha y DLCO <40% predicha. 6
Perseverar con VATS cuando la visualización es inadecuada (por adherencias o inflamación severa) aumenta el riesgo de evacuación incompleta y tiempo operatorio prolongado; la conversión a toracotomía abierta debe realizarse sin demora. 2