Tiempo de Espera para VATS Diagnóstica en Paciente con SDRA en Ventilación Mecánica
La cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) diagnóstica NO está indicada como procedimiento de rutina en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en ventilación mecánica, ya que el SDRA es un diagnóstico clínico que no requiere confirmación quirúrgica en la mayoría de los casos. 1, 2
Aclaración Fundamental sobre VATS vs. Ventilación Mecánica
Es crucial entender que VATS es un procedimiento quirúrgico pleural y NO debe confundirse con la ventilación mecánica invasiva; cada uno aborda problemas clínicos completamente diferentes. 1 La VATS diagnóstica se utiliza para obtener biopsias pleurales o pulmonares cuando el diagnóstico permanece incierto después de métodos menos invasivos, no como parte del manejo estándar del SDRA. 3, 4
Criterios Diagnósticos del SDRA (No Requieren VATS)
El SDRA se diagnostica clínicamente mediante los siguientes criterios, sin necesidad de procedimientos quirúrgicos: 2
- Inicio dentro de una semana de un insulto conocido o síntomas respiratorios nuevos/empeorantes
- Hipoxemia profunda (PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg)
- Opacidades pulmonares bilaterales en radiografía
- Incapacidad de explicar la insuficiencia respiratoria por falla cardíaca o sobrecarga de líquidos
Indicaciones Excepcionales para VATS Diagnóstica en Paciente Crítico
Si se considera VATS diagnóstica en un paciente con SDRA, debe cumplir TODOS estos criterios: 5, 6
- Diagnóstico incierto después de métodos no invasivos (broncoscopia, lavado broncoalveolar, cultivos)
- Sospecha de patología pleural específica (empiema, hemotórax complicado, derrame pleural no diagnosticado)
- Estabilidad hemodinámica suficiente (presión arterial media ≥ 65 mmHg con norepinefrina ≤ 0.5 µg/kg/min) 5
- Capacidad de tolerar ventilación unipulmonar 3
- Ausencia de coagulopatía severa no corregible 5
Momento Óptimo Si VATS Está Indicada
Para procedimientos VATS no urgentes en trauma torácico (la evidencia más cercana disponible), el momento óptimo es entre los días 2-5 después de la estabilización inicial, ya que la VATS temprana (días 2-5) se asocia con: 6
- Menor estancia en UCI
- Menor duración total de hospitalización
- Menores tasas de neumonía postoperatoria
- Menor tasa de conversión a toracotomía abierta (1.9% vs 6.5%)
Contraindicaciones Absolutas para VATS en SDRA Severo
NO realizar VATS si el paciente presenta: 5, 1
- SDRA severo con PaO₂/FiO₂ < 100 mmHg persistente
- Inestabilidad hemodinámica (norepinefrina > 0.5 µg/kg/min)
- Cor pulmonale agudo en ecocardiografía
- Presión meseta > 28 cmH₂O con PEEP ≥ 12 cmH₂O
- Necesidad de bloqueo neuromuscular continuo para sincronía ventilatoria
- Consideración activa de ECMO (dentro de 7 días del inicio del SDRA)
Manejo Prioritario del SDRA en Lugar de VATS
El enfoque debe centrarse en el tratamiento médico óptimo del SDRA, NO en procedimientos diagnósticos invasivos: 1, 2
- Ventilación protectora pulmonar (volumen corriente 4-6 ml/kg peso corporal predicho, presión meseta < 30 cmH₂O)
- PEEP apropiado para mantener reclutamiento alveolar
- Posición prona > 12 horas diarias si PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg
- Sedación profunda y bloqueo neuromuscular en primeras 48 horas
- Considerar ECMO si hipoxemia refractaria persiste
Advertencia Crítica
El mayor error es retrasar la intubación o el tratamiento médico óptimo del SDRA mientras se considera un procedimiento diagnóstico innecesario. La falta de reconocimiento de deterioro durante soporte no invasivo puede resultar en paro cardíaco con consecuencias devastadoras, y si no hay mejoría sustancial dentro de pocas horas, la ventilación mecánica invasiva debe iniciarse sin demora. 1 La mortalidad hospitalaria para SDRA severo oscila entre 46-60%, y el enfoque debe estar en tratamiento de soporte basado en evidencia, no en diagnósticos invasivos. 2