Adrenalina Subcutánea en Insuficiencia Respiratoria Aguda Severa
La adrenalina subcutánea NO está indicada en insuficiencia respiratoria aguda severa general, pero tiene un rol específico y limitado únicamente en asma aguda severa que no responde a broncodilatadores inhalados después de 15-30 minutos, o cuando existe anafilaxia concomitante con compromiso respiratorio. 1, 2
Indicaciones Específicas para Adrenalina Subcutánea
Asma Aguda Severa (Única Indicación Respiratoria)
La adrenalina subcutánea está recomendada solamente en estas situaciones específicas:
- Pacientes con asma aguda severa que no responden adecuadamente a nebulización continua de beta-2 agonistas después de 15-30 minutos de tratamiento inicial 1
- Pacientes con asma severa que no pueden cooperar con terapia inhalatoria debido a la severidad del broncoespasmo 1
- Cuando existe anafilaxia o angioedema concomitante con broncoespasmo severo 1, 2
Características del asma severa que justifican considerar adrenalina:
- Incapacidad para completar oraciones
- Pulso >110 lpm
- Frecuencia respiratoria >25/min
- PEF <50% del valor predicho 1
Dosificación Correcta
La dosis recomendada es 0.01 mg/kg, dividida en 3 dosis de aproximadamente 0.3 mg administradas a intervalos de 20 minutos. 1 Estudios específicos han demostrado que dosis de 0.5 mg subcutáneas producen broncodilatación significativamente mayor que dosis de 0.1-0.3 mg sin aumentar efectos adversos cardiovasculares. 3, 4
Evidencia de Eficacia Limitada
La evidencia actual muestra que la adrenalina NO es superior a los beta-2 agonistas selectivos inhalados:
- El odds ratio para falla terapéutica es 0.99 (IC 95%: 0.75-1.32), indicando eficacia similar 5, 1, 2
- La calidad de evidencia es baja con heterogeneidad significativa entre estudios 5, 2
- Diecisiete estudios comparando adrenalina parenteral versus beta-2 agonistas nebulizados mostraron resultados inconsistentes: 12 estudios sin diferencia, 3 favoreciendo beta-2 agonistas, y solo 2 favoreciendo adrenalina 5
Contraindicaciones Absolutas en Insuficiencia Respiratoria General
La adrenalina subcutánea NO está indicada en:
- Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (SDRA, neumonía severa, edema pulmonar) 5, 6
- Insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (EPOC descompensado) 5
- Cualquier causa de insuficiencia respiratoria que no sea asma aguda severa o anafilaxia 1, 2
Para insuficiencia respiratoria aguda severa general, las guías de la European Respiratory Society recomiendan:
- Cánula nasal de alto flujo (HFNC) sobre oxigenoterapia convencional 5
- Ventilación no invasiva (VNI) en casos de insuficiencia hipercápnica 5
- Ventilación mecánica invasiva con estrategia protectora pulmonar en SDRA 6
Consideraciones de Seguridad Críticas
A pesar de que la adrenalina subcutánea es bien tolerada incluso en pacientes >35 años (4% de efectos adversos serios con administración intravenosa), existen riesgos importantes: 1
- Propiedades adrenérgicas no selectivas causan taquicardia, irritabilidad miocárdica y aumento de demanda de oxígeno miocárdico 2
- Se requiere monitoreo cardíaco continuo en pacientes ancianos o con taquicardia preexistente 1
- Casos reportados de hemorragia intracraneal fatal asociada con uso prehospitalario de adrenalina en pacientes con hipertensión severa mal diagnosticados 7
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Identificar el tipo de insuficiencia respiratoria aguda severa
- Si es asma aguda severa → continuar al Paso 2
- Si NO es asma (SDRA, neumonía, EPOC, edema pulmonar) → NO usar adrenalina subcutánea, aplicar terapias específicas según guías 5, 6
Paso 2: Iniciar tratamiento de primera línea para asma aguda
- Oxígeno para mantener SaO2 >90% 2
- Beta-2 agonistas inhalados de acción corta (salbutamol 5 mg nebulizado) cada 20 minutos 2
- Corticosteroides sistémicos (prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV) 2
- Bromuro de ipratropio para exacerbaciones severas 2
Paso 3: Evaluar respuesta después de 15-30 minutos
- Si hay mejoría → continuar tratamiento estándar
- Si NO hay respuesta O el paciente no puede cooperar con terapia inhalada → considerar adrenalina subcutánea 0.3-0.5 mg 1, 2
Paso 4: Si se administra adrenalina
- Puede repetirse cada 20 minutos hasta 3 dosis 1
- Monitoreo cardíaco continuo obligatorio 1
- Continuar beta-2 agonistas nebulizados y corticosteroides simultáneamente 2
Trampas Comunes a Evitar
Nunca usar adrenalina subcutánea como tratamiento de primera línea en asma aguda - los beta-2 agonistas selectivos inhalados tienen eficacia similar con mejor perfil de seguridad 5, 2
No confundir insuficiencia respiratoria por asma con otras causas - el uso inapropiado de adrenalina en edema pulmonar cardiogénico con sibilancias puede ser fatal 7
Distinguir claramente las concentraciones - 1:1000 (para uso SC/IM) versus 1:10,000 (para uso IV) para prevenir errores de dosificación 8
En anafilaxia con compromiso respiratorio, la vía intramuscular es ahora preferida sobre la subcutánea debido a absorción más rápida y picos plasmáticos más altos cuando se inyecta en el muslo lateral 1