Modo de Entrenamiento Basal-Prandial (Basal-Bolus)
¿Qué es el Modo de Entrenamiento Basal-Prandial?
El modo de entrenamiento basal-prandial es un régimen de insulina que combina insulina basal de acción prolongada (para controlar la glucosa entre comidas y durante la noche) con insulina prandial de acción rápida (para controlar las excursiones glucémicas postprandiales), dividiendo aproximadamente 50% de la dosis diaria total como insulina basal y 50% como insulina prandial distribuida entre las tres comidas principales. 1
Componentes del Régimen
- Insulina basal: Representa 40-60% de la dosis diaria total, administrada una vez al día (glargina, detemir o degludec) para suprimir la producción hepática de glucosa entre comidas y durante la noche 1
- Insulina prandial: Constituye el 50-60% restante, dividida entre las tres comidas principales usando análogos de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) administrados 0-15 minutos antes de cada comida 1
- Insulina de corrección: Dosis adicionales basadas en el factor de sensibilidad a la insulina para corregir hiperglucemia aguda, separadas de las dosis programadas 1
Indicaciones para Iniciar Inducción con Dosis Bajas
Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Dosis Bajas (0.1-0.25 unidades/kg/día)
Inicie con dosis bajas de 0.1-0.25 unidades/kg/día en pacientes ancianos (>65 años), con insuficiencia renal, ingesta oral limitada o riesgo elevado de hipoglucemia. 1
Criterios Específicos para Dosis Bajas:
- Edad avanzada: Pacientes >65 años tienen mayor riesgo de hipoglucemia inadvertida y menor capacidad de recuperación 1
- Insuficiencia renal: Pacientes con TFG <45 mL/min/1.73 m² requieren reducción del 35-50% de la dosis debido a disminución del aclaramiento de insulina 1
- Ingesta oral pobre: Pacientes hospitalizados con ingesta inconsistente o que están en ayuno 1
- Pacientes hospitalizados en insulina domiciliaria alta: Si reciben ≥0.6 unidades/kg/día en casa, reduzca la dosis total diaria en 20% al ingreso hospitalario 1
Algoritmo de Dosificación Baja:
- Calcule la dosis inicial: 0.1-0.25 unidades/kg/día como dosis diaria total 1
- Divida 50% basal / 50% prandial: Por ejemplo, para un paciente de 70 kg: 7-17.5 unidades totales → 3.5-9 unidades basal + 3.5-9 unidades prandial (dividido entre 3 comidas) 1
- Titule conservadoramente: Aumente 2 unidades cada 3 días si glucosa en ayunas 140-179 mg/dL; aumente 4 unidades cada 3 días si ≥180 mg/dL 1
- Meta de glucosa en ayunas: 80-130 mg/dL 1
Indicaciones para Iniciar Inducción con Dosis Altas
Hiperglucemia Severa que Requiere Dosis Altas (0.3-0.5 unidades/kg/día)
Inicie inmediatamente con régimen basal-bolus usando dosis altas de 0.3-0.5 unidades/kg/día en pacientes con HbA1c ≥10-12% con características sintomáticas o catabólicas, glucosa ≥300-350 mg/dL, o sospecha de diabetes tipo 1. 1
Criterios Específicos para Dosis Altas:
- HbA1c ≥10-12% con síntomas (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) o características catabólicas 1
- Glucosa sanguínea ≥300-350 mg/dL de manera consistente 1
- Sospecha de diabetes tipo 1 o diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) 1
- Pacientes con bajo peso con hiperglucemia marcada 1
- Descompensación glucémica aguda durante hospitalización, cirugía o enfermedad aguda 1
Algoritmo de Dosificación Alta:
- Calcule la dosis inicial: 0.3-0.5 unidades/kg/día como dosis diaria total 1
- Divida 50% basal / 50% prandial: Por ejemplo, para un paciente de 70 kg: 21-35 unidades totales → 10.5-17.5 unidades basal + 10.5-17.5 unidades prandial (3.5-6 unidades por comida) 1
- Titule agresivamente: Aumente insulina basal en 4 unidades cada 3 días si glucosa en ayunas ≥180 mg/dL 1
- Titule insulina prandial: Aumente cada dosis de comida en 1-2 unidades (o 10-15%) cada 3 días basándose en glucosa postprandial a las 2 horas 1
- Meta postprandial: <180 mg/dL 1
Umbral Crítico: Cuándo Detener la Escalada de Insulina Basal
Cuando la insulina basal se acerca a 0.5-1.0 unidades/kg/día sin alcanzar las metas glucémicas, agregar o intensificar la insulina prandial se vuelve más apropiado que continuar escalando la insulina basal sola. 1
Señales de "Sobrebasalización":
- Dosis basal >0.5 unidades/kg/día 1
- Diferencial de glucosa entre la noche y la mañana ≥50 mg/dL 1
- Episodios de hipoglucemia 1
- Alta variabilidad glucémica durante el día 1
Monitoreo Durante la Inducción
Frecuencia de Monitoreo:
- Pacientes con ingesta oral regular: Glucosa capilar antes de cada comida y al acostarse 1
- Pacientes en ayuno o con ingesta pobre: Glucosa cada 4-6 horas 1
- Durante titulación activa: Glucosa en ayunas diaria es esencial 1
Manejo de Hipoglucemia:
- Trate cualquier glucosa <70 mg/dL inmediatamente con 15 gramos de carbohidratos de acción rápida 1
- Si ocurre hipoglucemia sin causa clara: Reduzca la dosis implicada en 10-20% inmediatamente 1
Errores Comunes a Evitar
- Nunca use insulina de escala móvil como monoterapia: Solo 38% de pacientes alcanzan glucosa media <140 mg/dL versus 68% con régimen basal-bolus 1
- No continúe escalando insulina basal más allá de 0.5-1.0 unidades/kg/día sin agregar cobertura prandial, ya que esto causa sobrebasalización con mayor riesgo de hipoglucemia 1
- No administre insulina de acción rápida al acostarse como dosis única de corrección, ya que aumenta marcadamente el riesgo de hipoglucemia nocturna 1
- No retrase la iniciación de insulina en pacientes que no alcanzan metas glucémicas con agentes orales solos 1
- Continue metformina a menos que esté contraindicada cuando inicie terapia con insulina, ya que reduce los requerimientos totales de insulina 1