In which patients (e.g., elderly, frail, with significant cardiovascular or respiratory disease, hypovolaemic, obese using lean‑body‑weight calculations, or pediatric) should I use low‑dose propofol induction versus healthy non‑elderly adults with good cardiac reserve, and how does the training mode of a target‑controlled infusion (TCI) pump for propofol work?

Explicación del Training Mode de TCI Propofol para Inducción: Cuándo Usar Dosis Altas y Bajas

¿Qué es el Training Mode en TCI?

El "training mode" o modo de entrenamiento en los sistemas de infusión controlada por objetivo (TCI) se refiere a sistemas de circuito abierto que requieren ajustes manuales continuos basados en la respuesta clínica del paciente, a diferencia de los sistemas de circuito cerrado que ajustan automáticamente la administración del fármaco mediante retroalimentación en tiempo real (típicamente usando BIS). 1

• Los sistemas de circuito abierto exigen monitoreo continuo y ajustes manuales basados en la respuesta clínica, ajustando según las características del paciente (edad, sexo, peso, comorbilidades). 1
• Los sistemas de circuito cerrado utilizan retroalimentación en tiempo real (típicamente BIS) para ajustar automáticamente la administración del fármaco, proporcionando sedación más individualizada y reduciendo tanto la sub-sedación como la sobre-sedación. 1

Dosis de Inducción: Cuándo Usar Dosis Bajas

Use dosis bajas de propofol (calculadas según peso corporal magro) en pacientes ancianos, frágiles, con enfermedad cardiovascular o respiratoria significativa, hipovolémicos, y en todos los pacientes obesos mórbidos. 2, 1

Pacientes que Requieren Dosis Bajas:

• Pacientes obesos mórbidos (BMI ≥40 kg/m²): Calcule la dosis de inducción basándose en peso corporal magro (LBW), no en peso corporal total, para evitar hipotensión. 2, 3, 4

  • La dosis apropiada es 2.3-3.6 mg/kg de LBW, con un rango óptimo de 2.31-3.57 mg/kg LBW que proporciona profundidad adecuada de intubación con hemodinámica estable. 4
  • Usar peso corporal total resulta en sobredosificación significativa y mayor riesgo de hipotensión. 5, 3

• Pacientes ancianos o debilitados: Requieren reducciones de dosis del 20% o más, con concentraciones objetivo iniciales más bajas. 1, 6, 7

  • La dosis de inducción estándar en adultos sanos es 2-2.5 mg/kg, pero los ancianos requieren menos. 6
  • La disminución del aclaramiento relacionada con la edad puede producir concentraciones más altas durante infusiones prolongadas. 7

• Pacientes con compromiso cardiovascular: Reduzca la dosis a 50-75 mg (1-1.5 mg/kg) o considere usar etomidato como alternativa. 8

  • El propofol disminuye el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y la presión arterial de manera dosis-dependiente. 9, 8
  • Tenga vasopresores inmediatamente disponibles (efedrina o metaraminol). 1, 9

• Sedación consciente (intubación despierto): Use concentraciones objetivo en sitio efector de 0.5-1 mcg/ml. 2, 1

  • Nunca exceda 1.5 mcg/ml, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sobre-sedación e hipoventilación, particularmente con uso concomitante de opioides. 2, 1
  • Evite la dosificación en bolo durante el mantenimiento con TIVA para prevenir inestabilidad hemodinámica. 2, 1

Dosis de Inducción: Cuándo Usar Dosis Altas (Estándar)

Use dosis estándar de propofol (2-2.5 mg/kg basado en peso corporal total) en adultos sanos no ancianos con buena reserva cardíaca y sin comorbilidades significativas. 8, 6

Pacientes que Toleran Dosis Estándar:

• Adultos sanos (BMI ≤25 kg/m²): La dosis de inducción estándar es 100 mg IV (2 mg/kg) para un paciente de 50 kg. 8

  • Los objetivos de inducción inicial típicamente comienzan en 3-4 mcg/ml, luego se titulan hacia abajo a niveles de mantenimiento. 1
  • La concentración efectiva mediana en sistemas de circuito cerrado es aproximadamente 2.3 mcg/ml cuando se guía por BIS. 1

• Pacientes sin enfermedad cardiovascular o respiratoria: Pueden tolerar la dosis completa calculada por peso corporal total sin ajustes. 6

Monitoreo Obligatorio Durante TCI

El monitoreo EEG procesado (BIS o Entropía) es obligatorio, con objetivo de BIS 40-60, para prevenir tanto la conciencia intraoperatoria como la profundidad anestésica excesiva. 1

• Establezca monitoreo invasivo de presión arterial antes de la inducción cuando sea factible, con el transductor a nivel del trago. 1
• Monitoree frecuencia cardíaca, presión arterial y oximetría de pulso continuamente. 9
• El monitoreo neuromuscular cuantitativo es obligatorio cuando se usan relajantes musculares, con un ratio tren-de-cuatro ≥0.90 antes de la extubación. 1

Combinación con Opioides

Combine propofol con opioides de acción corta para analgesia, pero tenga extrema precaución con la depresión respiratoria. 2, 1, 9

• Remifentanil: concentración objetivo en sitio efector de 1-3 ng/ml. 2, 1
• Fentanilo: dosis en bolo de 0.5-1 mcg/kg, con dosis subsecuentes de 0.5 mcg/kg según necesidad. 2, 1
• Alfentanilo: dosis en bolo de 5 mcg/kg, con dosis subsecuentes de 1-3 mcg/kg según requerimiento. 2, 1
• La combinación de propofol y remifentanil conlleva riesgo significativo de depresión respiratoria cuando las dosis exceden los rangos recomendados. 1

Trampas Comunes a Evitar

• No use dosificación en bolo durante el mantenimiento con TCI: Esto previene inestabilidad hemodinámica. 2, 1
• No calcule dosis de inducción en obesos usando peso corporal total: Esto resulta en sobredosificación masiva y hipotensión severa. 2, 5, 3
• No exceda concentraciones de 1.5 mcg/ml durante sedación consciente: El riesgo de sobre-sedación e hipoventilación aumenta dramáticamente. 2, 1
• Asuma que todos los pacientes obesos tienen algún grado de trastorno respiratorio del sueño: Modifique la técnica en consecuencia. 1
• Tenga vasopresores preparados antes de la inducción: El propofol causa hipotensión predecible y dosis-dependiente. 1, 9, 8