In target‑controlled infusion for anesthetic induction, how does the plasma concentration differ between effect‑site target mode and plasma‑target (training) mode?

Diferencias en Concentración Plasmática entre Modo Sitio Efecto y Modo Plasma en TCI para Inducción Anestésica

El modo sitio efecto genera concentraciones plasmáticas significativamente más altas (sobrepicos de 5.0 a 13.4 µg/mL) comparado con el modo plasma, con el objetivo de alcanzar rápidamente la concentración deseada en el sitio de acción, mientras que el modo plasma mantiene concentraciones más estables sin sobrepicos pronunciados. 1, 2

Diferencias Fundamentales en Concentración Plasmática

Modo Plasma (Training Mode)

• Mantiene la concentración plasmática en el nivel objetivo establecido sin generar sobrepicos significativos 1
• Para una meta plasmática de 6 µg/mL, la concentración se mantiene relativamente estable alrededor de ese valor 3
• El tiempo para alcanzar el efecto clínico es más prolongado (2.75 a 4 minutos para alcanzar el pico de efecto) 3
• Genera concentraciones en sitio efecto más bajas inicialmente, con picos que varían de 3.6 a 7.2 µg/mL dependiendo del modelo farmacocinético utilizado 3

Modo Sitio Efecto

• Produce sobrepicos plasmáticos marcados que exceden sustancialmente la concentración objetivo del sitio efector 1, 2
• Los sobrepicos plasmáticos varían de 5.0 a 13.4 µg/mL cuando se busca alcanzar una concentración en sitio efecto de 3.5 µg/mL 3
• Administra bolos iniciales mucho más grandes (68 a 150 mg en 22 a 46 segundos) para alcanzar rápidamente la concentración objetivo en el sitio efector 3
• El tiempo para pérdida de conciencia es significativamente más corto comparado con el modo plasma 1

Implicaciones Clínicas del Sobrepico Plasmático

Ventajas del Modo Sitio Efecto

• Acorta el tiempo de inducción sin causar hipotensión cuando se utiliza un t½keo apropiado de 34 segundos (tiempo al pico de efecto de 1.6 minutos) 1
• Predice con mayor precisión el curso temporal del efecto del propofol medido por índice biespectral 1
• Permite alcanzar la concentración deseada en el sitio de acción de manera más rápida y predecible 2

Riesgos del Sobrepico Plasmático Excesivo

• El sobrepico plasmático puede incrementar los efectos hemodinámicos agudos de los anestésicos intravenosos 2
• Cuando se utiliza un t½keo de 3.5 minutos (método tradicional), la incidencia de apnea es mayor comparada con t½keo de 34 segundos 1
• Los algoritmos convencionales para control del sitio efecto resultan en concentraciones plasmáticas muy altas que pueden ser problemáticas 2

Estrategia para Limitar el Sobrepico Plasmático

Un algoritmo matemático novedoso puede reducir el sobrepico plasmático hasta en 60% con solo un retraso del 20% en el inicio del efecto del fármaco 2

• Esta estrategia limita la concentración plasmática pico mientras mantiene el control del sitio efecto 2
• Reduce potencialmente los efectos secundarios sin comprometer significativamente la velocidad de inducción 2
• El retraso modesto en el tiempo al pico de efecto es clínicamente aceptable considerando la mejora en el perfil de seguridad 2

Variabilidad Según Modelo Farmacocinético

Diferencias Críticas entre Modelos

• El modelo Marsh modificado y el modelo Schnider generan concentraciones plasmáticas y bolos iniciales marcadamente diferentes para la misma meta en sitio efecto 3, 4
• El modelo Schnider tiene un V1 pequeño y fijo que resulta en dosis iniciales muy pequeñas en modo plasma, por lo que debe usarse siempre en modo sitio efecto 4
• En modo sitio efecto, el Schnider genera dosis iniciales más grandes que en modo plasma, aunque aún menores que el modelo Marsh 4

Advertencia Específica para Pacientes Obesos Mórbidos

• En pacientes con obesidad mórbida, el modelo Schnider puede generar valores paradójicos de masa corporal magra que resultan en aumentos excesivos de las tasas de infusión de mantenimiento 4
• Calcule siempre la dosis de inducción basándose en peso corporal magro (2.3-3.6 mg/kg de peso magro) en lugar de peso total para evitar sobredosis masiva e hipotensión severa 5

Recomendaciones Prácticas para Inducción

Configuración Óptima para Modo Sitio Efecto

• Utilice concentraciones objetivo iniciales de 3-4 µg/mL para inducción, luego titule hacia niveles de mantenimiento 5
• Configure el sistema con un tiempo al pico de efecto de 1.6 minutos (t½keo de 34 segundos) para optimizar el balance entre velocidad de inducción y estabilidad hemodinámica 1
• Nunca exceda 1.5 µg/mL durante sedación consciente, ya que esto incrementa significativamente el riesgo de sobresedación e hipoventilación 5

Monitoreo Obligatorio

• Mantenga monitoreo continuo de presión arterial, oximetría de pulso, capnografía y frecuencia cardíaca durante la inducción 5, 6
• Tenga vasopresores inmediatamente disponibles (efedrina o metaraminol) para manejar hipotensión relacionada con sobrepicos plasmáticos 5, 6
• Utilice monitoreo EEG procesado (BIS o Entropía) con objetivo de BIS 40-60 para optimizar la profundidad anestésica 5